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Síndrome de apneas del sueño
Artículo de la Enciclopedia Libre Universal en Español.
Es la patología del sueño más frecuente, y la mayor causa de morbilidad y mortalidad dentro de los trastornos del sueño. Prevalencia estimada en un 4% de los adultos varones (1% de las mujeres). Mucho más frecuente en hombres que mujeres (6-10:1), en torno a la cincuentena de edad. En general en mujeres el cuadro se asocia a obesidad importante, menopausia, histerectomía u ooforectomía.
Como hallazgos frecuentes del examen físico se incluye la obesidad, cuello corto y grueso, con o sin obesidad e hipertensión arterial.
Puede haber trastornos cardíacos secundarios en cuadros de cierta severidad e incluyen arritmia sinusal, bradicardia severa (< 30), asistolia y taquicardias supraventriculares y ventriculares. La enfermedad conlleva un aumento del riesgo de muerte súbita, generalmente por arritmias graves. Además puede asociarse a dos trastornos endocrinos, el hipotiroidismo y la acromegalia.
Los síntomas son:
- Durante el sueño:
- Ronquido: La mayoría de los pacientes roncadores tienen apneas obstructivas en mayor o menor grado, razón por la cual deben ser estudiados para evitar la progresividad del cuadro (?) Según diversas encuestas, se estima que la prevalencia de ronquido simple es unas 15 veces superior a la de SAS. Posiblemente el síntoma clave en el diagnóstico diferencial es la somnolencia diurna (la irritabilidad en niños), ya que se supone que la apnea, a diferencia del ronquido simple, provoca alertamientos repetidos en el sueño, que favorecen que no sea reparador. También son de ayuda el resto de síntomas y signos que acompañan en ocasiones al SAS. El ronquido puede ser percibido por el paciente pero generalmente es su compañero de habitación quien se queja.
- Pausas respiratorias (Apneas): Se observan en la polisomnografia definidas como episodios repetidos durante el sueño de obstrucción de la vía aérea superior, completa o parcial, por más de 10 segundos. A veces, las personas cercanas refieren escuchar la interrupción repetida del flujo respiratorio. La recuperación de la respiración se acompaña entonces de un ronquido especialmente ruidoso.
- Nicturia, necesidad de levantarse a orinar durante la noche. La poliuria nocturna es más frecuente que la enuresis clásicamente descrita.
- Sudoración excesiva durante la noche, somniloquia, sonambulismo, agitación, despertares con confusión, comportamiento automático.
- A veces es una complicación del síndrome de apneas lo que inicia el proceso de diagnóstico, como es la insuficiencia cardíaca, el ángor o la insuficiencia cardiorrespiratoria.
- Durante la vigilia,
- La somnolencia excesiva es el principal síntoma diurno del SAS (definida como ataques de sueño de 0.5-2 horas en periodos de tranquilidad). Se distinguen de los de la Narcolepsia por no ser reparadores y durar más. La somnolencia diurna puede abarcar grados muy diversos. Puede limitarse a una facilidad para dormirse en condiciones tranquilas (lectura, tareas repetitivas, conducción monótona), o ser de mayor intensidad, afectando a actividades habituales de la vida familiar, social o profesional. Su evaluación necesita de un interrogatorio cuidadoso, precisando las circustancias y la frecuencia de los episodios de adormecimiento. En los niños con SAS, es menos frecuente la excesiva somnolencia diurna, presentando con mayor frecuencia una hiperactividad y trastornos de la atención.
- Cambios de personalidad, cefalea matutina (cerca del 20% de casos, aunque con especificidad discutida). Dificultad de concentración, problemas de memoria. Muy raramente, comportamiento automático con amnesia retrógrada y alucinaciones hipnagógicas.
- Impotencia en hombres con SAS muy severo. Las dificultades sexuales, de tipo descenso de la libido son relativamente frecuentes.
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[escribe] Examen clínico:
- Obesidad: variable en función de la definición que manejemos. Se ha descrito en muestra de 348 enfemos (Krieger) con IAH igual o superior a 20, que el 62% muestra un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 Kg/m2, y un 9% presenta un IMC igual o inferior a 25 Kg/m2. Esto indica que, si bien la obesidad es frecuente, el 38% de los enfermos no son obesos, y el 9% tienen un peso normal. Se insiste por otro lado en la presentaciónde un morfotipo particular con cuello corto y grueso.
- Anomalias vias aereas: pacientes delgados que tienen una estructura facial especial ( paladar ojival, maxilar inferior pequeño y retraído), en portadores de vegetaciones o adenoideos( niños sobre todo), y en portadores de S. De Down (macroglosia, morfología maxilofacial)
- Policitemia e insuficiencia cardiaca en SAS severos ( Frecuencia de muerte subita incrementada)
- Suele observarse HTA. La poliglobulia es un signo clásico, aunque parece infrecuente, del orden del 10% de los pacientes. Por el contrario, la investigación del origen de las poliglobulias no suele conducir al diagnósticos de síndrome de apneas.
- Ciertos enfermos tienen una fonación particular, característica. Puece observarse un edema periférico, incluso en ausencia de insuficiencia cardíaca o renal.
El síndrome de apneas obstructivas puede ser agravado por la ingesta de algunos fármacos que favorecen la relajación muscular o deprimen el sistema nervioso central. Este efecto también lo posee el alcohol.
[escribe] Fisiopatologia
El sindrome se caracteriza por una alternancia de apneas y despertares a lo largo de toda la noche.
Se define como apnea la ausencia del flujo aéreo, nasal y bucal, de al menos 10 segundos de duración. Se establece un índice de severidad, de acuerdo con el número de apneas por hora de sueño, siendo patológico más de 5 episodios por hora de sueño.
Esta situación la suele determinar un estrechamiento de la vía aérea superior durante el sueño, ya sea por las características anatómicas de la estructura facial y de la cavidad oro faríngea, o por el aumento del tejido adiposo en pacientes obesos, que se colapsa durante los períodos de sueño en que se produce mayor pérdida del tono muscular, (sueño REM) y muchas veces favorecida por la posición del paciente en decúbito dorsal.
Se describen 3 tipos de apneas
- central, de ocurrencia muy inhabitual, con cese del flujo aéreo y ausencia de esfuerzo respiratorio
- obstructiva, en la que el cese del flujo aéreo se asocia a persistencia del esfuerzo respiratorio
- mixta en la que hay aparición del esfuerzo respiratorio hacia el final de la apnea; es la más frecuente de todas.
En la apnea del sueño que se presenta como hipersomnia, los episodios de apnea son predominantemente obstructivos o mixtos. La apnea del sueño que se manifiesta como insomnio es de tipo central (?). En la práctica es frecuente que el paciente con SAOS se queje de insomnio, e incluso de que es su pareja quien no le deja dormir a causa de los ronquidos...
Las apneas determinan una disminución en la oxigenación de la sangre que estimula ciertos receptores del SNC, que logra despertar al paciente transitoriamente para que pueda volver a respirar (?micro despertar?). Estos micro despertares se producen tan seguido como apneas tenga el paciente, por lo tanto a mayor índice de apneas, mayor número de despertares, es decir mayor fragmentación del sueño y mayor somnolencia al otro día.
[escribe] ¿Cómo se diagnostica el síndrome de apneas del sueño?
Se estudia en un laboratorio de sueño
Se realiza un interrogatorio y examen del paciente, durante el cual se plantea el tipo de trastorno que presenta, se evalúa según escalas convencionales el grado de hipersomnia, y se realiza una Polisomnografia durante toda la noche, que permitira cuantificar el sueño del paciente.
La confirmación del diagnóstico pasa por un registro poligráfico del sueño, que puede por sí solo proporcionar un diagnósticos de certeza. El objetivo consiste en buscar las anomalías ventilatorias, precisar su tasa de aparición, y en la medida de lo posible, en comprender los mecanismo fisiopatológicos a fin de poder proponer una terapia adecuada. El igualmente irreemplazable, por precisar el tipo y duración de las apneas, así como las repercusiones, en particular sobre la frecueencia cardíaca, la saturación de oxígeno en sangre, y la organización del sueño. Además es indispensable para la evaluación de los efectos del tratamiento, cualesquiera que sean.
Este estudio debe prolongarse por toda la noche, para asegurar el registro de sueño REM e incluir la posición decúbito dorsal (5), ya que ambas situaciones empeoran las apneas. Estos eventos se producen principalmente durante las etapas 1 y 2 de sueño no REM y durante el REM (período en que son más prolongadas).
Mostrara un marcado incremento de apneas por hora (diagnóstico positivo si el índice de apneas es mayor de cinco episodios por hora de sueño ) y una arquitectura con una reduccion de etapas III-IV con REM conservado.
[escribe] ¿Cómo se trata el síndrome de apneas del sueño?
Según la severidad del cuadro, desde el tratamiento del ronquido como único síntoma, hasta los cuadros severos de apnea obstructiva.
1.- Medidas generales: Reducción de peso, aunque es muy difícil de lograr, si se consigue una baja significativa es beneficiosa.
2.- Tratamiento farmacológico: Poco efectivo. Pueden utilizarse prótesis de ortodoncia en algunos casos de roncadores o portadores de un índice bajo de apneas por hora. Sistemas que permitan al paciente mantener la mejor posición para dormir sin roncar. En el caso de pacientes obesos se indicará también dieta y ejercicios que permitan reducir el peso. En muchos casos es necesaria la corrección quirúrgica de la cavidad orofaríngea. Todo esto se puede hacer en forma combinada o aislada.
3.- Tratamiento quirúrgico: Utilidad moderada, casi siempre en casos no muy severos. La uvulopalatofaringoplastía (UPFP) es el tratamiento de elección para pacientes con apnea del sueño severa con arritmias graves y puede usarse también en pacientes con apnea del sueño moderada o severa y como alternativa del uso del CPAP nasal. Se han publicado buenos resultados en el 50 a 60% de casos seleccinoados. En casos muy severos con peligro vital inminente es procedente la traqueostomía (8).
4. El tratamiento actual más utilizado es el C-PAP. Esto es un aparato que introduce aire mediante una mascarilla de presión positiva en la vía aérea, para mantenerla suficientemente abierta (los equipos modernos gradúan la presión de acuerdo a las necesidades del paciente). Es un aparato sencillo, fácil de usar, al que el paciente se acostumbra rápidamente. El tratamiento es por tiempo indefinido.
[escribe] BIBLIOGRAFIA
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- Lugaresi E., et al. Snorig, electroencephalography and clinical neurophisiology 39: 59 - 64, 1975.
- Sullivan CE., et al. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. The Lancet 18: 862 - 865, 1981.
Fuentes
Autores
- AFLastra
- JuanBarios
