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Historia clínica

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Las radiografías son uno de los soportes documentales de la historia clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, se usa tanto en el hospital como en el centro de atención primaria. Los médicos de cabecera suelen usar la historia clínica orientada por problemas.[1]

La historia clínica es el documento principal de un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como único documento de validez legal.

La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, la relación médico-paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, pero no se limita a ser una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y expresiones del consentimiento del paciente.

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

Soporte físico de la historia clínica

Los documentos de la historia clínica pueden estar en distintos soportes, tales como:

  1. Papel escrito,
  2. en editores de texto bajo soporte informático,
  3. vídeo
  4. fotografía
  5. estudios radiológicos.

Las historias clínicas están siendo progresivamente informatizadas.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en atención primaria.

Partes de la historia clínica

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:

  • La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
  • Exploración física o clínica.
  • Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
  • Juicios de valor que el propio médico extrae y documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
  • Tratamiento instaurado.

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Legislación de la Historia Clínica en España

  • Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril): El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (en una historia clínica), así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.
  • La Historia clínica se identifica con un número único por cada paciente y debe ser almacenada de forma centralizada en un único lugar.
  • Real Decreto 63/1995 (BOE 10-2-95): El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.
  • El Sistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la Historia clínica. «El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público».
  • El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas.
  • La Historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo Cuerpo Legal.
  • LOPD: Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Propiedad de la historia clínica

Según la Ley General de Sanidad española, la historia clínica es propiedad de las instituciones asistenciales, que tienen el derecho y la obligación de custodiarla. La historia clínica es en general el producto de trabajo en equipo de varios profesionales y por tanto la propiedad intelectual de su autoría implica a todos ellos. Sin embargo, dada la relación estatutaria entre el equipo médico y la institución para la que trabaja, será ésta última la propietaria de las historias clínicas que se generen sobre sus usuarios.

Privacidad y confidencialidad

En las conclusiones de las Jornadas Europeas sobre los Derechos de los Pacientes (Amsterdam, 1994), se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y tratamiento). De esta forma, todo el personal que trabaja con los datos de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado mantener el secreto de la información conocida. Y no sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión, sino también por el Código Penal español.

El secreto profesional alcanza a los facultativos, personal y auxiliares de enfermería, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos, etc.

Referencias

Fuentes empleadas y notas