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Cáncer de pulmón

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Índice

Epidemiología del cáncer de pulmón

1. Frecuencia: El cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico representa el 97% de los tumores pulmonares. De este 97%, el 93% corresponde al cáncer de pulmón primario y el 4% lo forman tumores secundarios o metastásicos. El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% son tumores benignos. El término broncogénico se aplica a la mayoría de los cánceres de pulmón pero es algo erróneo ya que implica un origen bronquial para todos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son periféricos, son más frecuentemente de origen bronquiolar.

2. Mortalidad: Es una neoplasia muy mortal ya que la mayoría de los pacientes mueren antes del primer año después del diagnóstico. Es el cáncer más frecuente en varones de más de 35 países, sobre todo países desarrollados o industrializados, incluida España, siendo la primera causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. Más personas mueren de cáncer del pulmón que de cáncer de colon, de mama y de próstata juntos. Representa el 12,5% de todos los tumores malignos en España. En el año 2003, habrá alrededor de 171,900 casos nuevos de cáncer del pulmón en Estados Unidos: 91,800 hombres y 80,100 mujeres. Alrededor de 157,200 personas morirán de esta enfermedad: 88,400 hombres y 68,800 mujeres.

3. Aumento de la incidencia: El número de casos ha ido en aumento desde principios de siglo, duplicándose cada 15 años. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A principios de siglo, se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastásicos, y que el cáncer primitivo era raro.

4. Prevención: Los esfuerzos antitabaco comenzados desde l970 han comenzado a traducirse en un aplanamiento de la incidencia de muerte por cáncer de pulmón en los varones blancos, en tanto que entre las mujeres la incidencia está todavía en aumento, porque cada día son más las mujeres fumadoras.

5. Sexo: El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente en el varón. La relación entre sexos en la actualidad es de 4 hombres por cada mujer: (4:1). En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero ya se ha situado en algunos países en segundo lugar después del cáncer de mama, incluso en primer lugar.

6. Edad: Afecta sobre todo a personas entre los 55 y los 65 años. El 80% de los casos acontecen en pacientes con más de 50 años de edad. El cáncer del pulmón es muy poco común en personas menores de 40 años. La edad promedio de las personas a las que se les detecta cáncer del pulmón es 60 años. Cada vez se diagnostican más casos en sujetos jóvenes.

Etiología o causa del cáncer de pulmón

La etiología del cáncer de pulmón es desconocida pero se conocen determinados factores de riesgo que están muy relacionados con el cáncer de pulmón. Son los factores exógenos como el tabaco. Tanto los estudios de poblaciones como los datos de experimentación animal hacen presuponer que es una enfermedad de la civilización y que guarda estrecha relación con la densidad de población, el desarrollo urbanístico, el grado de industrialización y el consumo del tabaco.

Tabaco

La demostración de una relación positiva entre el tabaco y el cáncer de pulmón está bien establecida, hasta el punto que casi se considera más que un factor de riesgo un factor causal y es indiscutible por los datos acumulados de:

Demostración estadística:

  1. Frecuencia: El 80-90% de los cánceres de pulmón se dan en fumadores, pero no hay evidencia de que se asocie a una variedad histológica concreta, pero se relaciona más con el carcinoma epidermoide y con el cáncer de células pequeñas. Estadísticamente no se relaciona con el adenocarcinoma.
  2. Cantidad de cigarrillos/día: Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón (según el número de cigarrillos fumados al día) que los no fumadores. Es decir hay una relación dosis-respuesta.
  3. Tendencia a aspirar el humo del tabaco: La inhalación profunda sobre todo si se fuma el último tercio del cigarrillo que se quema en los labios, porque ahí es donde se acumulan más sustancias tóxicas, predispone más al cáncer.
  4. Duración y comienzo del hábito de fumar: Cuantos más años de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, está más relacionado con cáncer ya que la dosis de cancerígenos es acumulativa. Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varón que fume dos cajetillas al día durante 20 años, en comparación al no fumador.
  5. Abandono del hábito tabáquico: El dejar de fumar durante 10 años reduce el riesgo a nivel de los controles (no fumadores). En los fumadores se producen alteraciones estructurales y funcionales en el epitelio bronquial (alteración de los cilios, hiperplasia mucosa con metaplasia escamosa, etc) que tardan en desaparecer años una vez que se ha abandonado el hábito, hasta más de 13 años.
  6. Tabaquismo pasivo: Se llama fumador pasivo la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares públicos. El riesgo relativo de cáncer bronquial en fumadores pasivos es de 1,5 a 2 veces superior al de la población no fumadora y se relaciona con la intensidad de la exposición, es decir es mayor cuanto más se fuma; siendo máximo con 20 cigarrillos. El riesgo es mayor cuando la contaminación es en el hogar que cuando es laboral, hasta un 50% más, debido a que en el trabajo se fuma menos que en el domicilio.
  7. Forma de presentación del tabaco: Fumar puros, habanos o pipa tiene casi las mismas probabilidades de causar cáncer de pulmón que fumar cigarrillos. No hay evidencia de que fumar cigarrillos con bajo contenido de alquitrán reduzca el riesgo de cáncer de pulmón. Se piensa que el cigarrillo perjudica más que el tabaco de puro o pipa por tres motivos: 1) El pH del cigarrillo es ácido frente al alcalino de puro. El pH ácido se rechaza menos por la mucosa bronquial, la irrita menos, y por esto los cancerígenos van a estar más tiempo en contacto con ella. 2) El papel del cigarrillo contiene alquitrán que encierra hidrocarburos cancerígenos. 3) El tabaco suave perjudica más que el fuerte porque irrita menos la mucosa bronquial. En esencia el tabaco rubio perjudica más que el negro.
  8. Marihuana: Los cigarrillos de marihuana tienen mucho más alquitrán que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cáncer también están en la marihuana. Algunos informes médicos indican que la marihuana podría causar cáncer de boca y garganta. Sin embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fácil obtener información acerca de los efectos que tiene sobre el organismo.
  9. Grupos culturales: Los grupos que defienden el no fumar como parte de su religión, como los mormones y los adventistas del séptimo día, tienen tasas mucho menores de cáncer de pulmón y de otros cánceres asociados con el fumar.
  10. Asociación del tabaco con otros cánceres: El tabaco es el responsable del 30% de los cánceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: Labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esófago: 75%. Vejiga urinaria: 30 %. Páncreas: 25%.

Demostración clínica: Procede en gran parte de la observación de los cambios histológicos en el epitelio respiratorio de los fumadores donde existen en más del 90% células atípicas frente al 0,9% de los no fumadores. La patogenia es la siguiente: El humo del tabaco llega a los alvéolos y allí los componentes hidrosolubles son absorbidos por la mucosa, no siendo absorbibles los liposolubles (brea o alquitrán) que contienen los hidrocarburos aromáticos policíclicos cancerígenos. La brea es fagocitada por los macrófagos alveolares y eliminada con los mismos en el esputo, pero no todos los macrófagos alveolares se van a eliminar en el esputo, muchos de ellos en su recorrido hacia la glotis se rompen dejando la brea libre. Esta se va a depositar en las carinas (confluencia de dos bronquios), sobre todo en los más superiores y periféricos, produciendo la irritación de los mismos. La brea irrita la mucosa y destruye la superficie del epitelio respiratorio obligando a la membrana basal a aumentar su capacidad proliferativa. La membrana basal aumenta tanto su “turn over”(hiperplasia de células basales, estratificación del epitelio), que termina produciendo metaplasia de células escamosas, que evolucionará a displasia (carcinoma in situ) y finalmente a anaplasia como carcinoma in situ y carcinoma invasor.

Demostración experimental: Ha sido enfocada principalmente al intento de producir cáncer en animales de experimentación con extractos de humo de tabaco, donde se han encontrado más de 1200 sustancias, muchas de las cuales son carcinógenos potenciales como:

  1. Iniciadores: Hidrocarburos policíclicos aromáticos (alquitranes: alfabenzopireno). Interactúan con el sistema enzimático arilhidrocarboxihidroxilasa produciendo intercambios de electrones que modifican los ácidos nucleicos.
  2. Promotores: Derivados del fenol.
  3. Elementos radiactivos: Polonio 210, Carbono 14, Potasio 40.

Factores endógenos: genética y sexo

1. Sexo: En varios estudios se ha determinado que las células del pulmón de la mujer tienen mayores probabilidades de contraer cáncer cuando se exponen al humo del tabaco.

2. Antecedentes personales y familiares: Si se ha padecido un cáncer de pulmón, se tiene un mayor riesgo de contraer otro cáncer de pulmón. Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cáncer de pulmón pueden tener un riesgo levemente mayor. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cáncer de pulmón, este individuo si fuma, la causa más probable de su muerte será un cáncer de pulmón.

3. Geografía y raza:Hay una variabilidad en la incidencia.

4. Factores genéticos:

  • La existencia de un factor genético ligado a la enzima anhidrocarbonohidrolasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policíclicos en sustancias altamente cancerígenas. También se ha detectado en otros casos de déficit de vitamina A, que al parecer tienen un efecto similar.
  • Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cáncer de pulmón. Estos comprenden amplificación de los oncogenes myc en los tumores de células pequeñas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas líneas celulares y activaciones mutacionales específicas del oncogen K-ras en adenocarcinomas. En la actualidad se está estudiando si los incrementos o alteraciones de las proteínas expresadas por estos genes activados juegan algún papel en la patogenia del cáncer de pulmón.
  • La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia.
  • Conclusión: No se ha podido demostrar ningún factor responsable de la susceptibilidad genética. Cada día existe más evidencia de la participación de factores genéticos en la predisposición al cáncer de pulmón. Estos aumentarían la susceptibilidad para los carcinógenos respiratorios.

Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones

  • Asbesto: Es otro factor de riesgo para el cáncer de pulmón. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer de pulmón y, si además fuman, el riesgo aumenta enormemente. Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos años, los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cáncer de pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura.
  • Radón: El radón es un gas radiactivo que se produce por la descomposición natural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cáncer.

Algunos trabajadores relacionados con la industria del asbesto, arsénico, azufre, (las tres Aes) cloruro de vinilo, hamatita, materiales radiactivos, cromatos de níquel, productos de carbón, gas mostaza, éteres de clorometilo, gasolina y derivados del diésel, hierro, berilio, etc., considerando que el no fumador tiene una probabilidad de 1 de padecer el cáncer de pulmón, que el fumador tiene 30 ó 40, el trabajador de estas industrias tiene hasta 70 veces más de riesgo. Todos los tipos de radiaciones son carcinogénicas. El uranio es débilmente radiactivo, pero el cáncer de pulmón es cuatro veces más frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la población general y diez veces más frecuente entre los mineros fumadores.

Contaminación urbana y atmosférica

Es indudable que estamos inmersos en un mar de carcinógenos y es concebible que los contaminantes de la atmósfera jueguen algún papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncogénico en nuestros días. El cáncer de pulmón es más frecuente en la ciudad que en el campo (1,3-2,3 veces superior entre varones con similar consumo de cigarrillos) debido a:

  • Humos de motores de explosión (coches) y calefacciones. El dióxido de sufuro, es una de las sustancias reductoras cancerígenas más importantes.
  • Partículas de brea del pavimento de las calles.
  • Partículas radiactivas.
  • El gas radón natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geográficas. Estos cuatro factores tienen un mecanismo de acción igual que el tabaco. Aunque la mayoría de los autores reconocen la existencia de un pequeño factor urbano en la incidencia del cáncer de pulmón, el principal culpable, con gran diferencia es el tabaco.

Cicatrización: patología bronquial previa

  1. Bronquitis crónica: Se acepta que puede producir cáncer de pulmón.
  2. Tuberculosis: Es una irritación crónica sobre el parénquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparición de cáncer de pulmón (scar carcinom o cáncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma).
  3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraños, fibrosis pulmonar idiopática (el 10% muere por cáncer broncogénico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza.

En más del 70% de los casos de scar carcinoma se trata de adenocarcinomas, y la interpretación patogénica supone que la malignización sea debida a la proliferación atípica en el proceso de regeneración epitelial de estas lesiones, o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcinógenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas; éste atrapamiento se explicaría por el bloqueo linfático ocasionado por la cicatriz, con acúmulo de histiocitos cargados de partículas virales o sustancias químicas. Sin embargo, en la mayoría de estos tumores, la fibrosis es secundaria al cáncer, en lugar de ser una lesión preexistente.

Virus

La relación de los virus con el cáncer de pulmón tiene dos bases diferentes:

  1. En el ámbito experimental, la incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida por paramixovirus.
  2. En cuanto a la patología humana, se observa una vinculación con el carcinoma bronquioalveolar.

Dieta

En algunos estudios se ha informado que una alimentación con pocos alimentos de origen vegetal (ensaladas, frutas y verduras) podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en personas que están expuestas al humo del tabaco. Es posible que las manzanas, las cebollas y otros alimentos de origen vegetal contengan sustancias que ofrecen cierta protección contra el cáncer de pulmón. Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitaminas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcinógenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares, a través de distintos mecanismos. Pero hay que tener en cuenta que el betacaroteno fue ineficaz como quimioprevención del cáncer de pulmón y que además dos extensos estudios como el Carotene and Efficacy Trial (CARET) y el Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene (ATBC) Lung Cancer Prevention Study, de 18000 y 29000 participantes respectivamente que demostraron que el consumo de beta-caroteno incrementó de forma importante el riesgo de contraer cáncer de pulmón (18% de media), y particularmente en el caso de los fumadores de 40 o más cigarrillos diarios, en el que el aumento del riesgo fue del 42%. Lamentablemente, este efecto carcinogénico del beta-caroteno se tradujo en un aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, precisamente en quienes recibían un producto con la expectativa de "salvarse". Esto sucedió tanto en aquellos que recibían beta-caroteno solo como en los que ingerían además vitamina A o E. Se piensa que el beta-caroteno, considerado como un "antioxidante" podría convertirse metabólicamente en una sustancia "pro-oxidante", una vez dentro del organismo humano. Por lo tanto de momento no es factible ingerir una pastilla para no sufrir las consecuencias esperables de un estilo de vida en el que es rutinaria la exposición a tóxicos como el humo del tabaco.

Anatomía patológica

A) Localización del cáncer de pulmón:
Desde el punto de vista topográfico predomina la localización en el pulmón derecho (relación 6:4), en los lóbulos superiores (quizá porque ésta es la localización más frecuente de la tuberculosis pulmonar) y dentro de éstos el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lóbulos inferiores y en tercer lugar en el lóbulo medio y língula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el ápex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y no es una variedad histopatológica. Según la localización, el cáncer de pulmón se clasifica en:

  • Cáncer de pulmón central: Aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generación respectivamente), hasta los de cuarta generación, es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar. El origen traqueal es raro (1%). Se inicia con sintomatología bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Representan el 75%. Son cánceres centrales las variedades epidermoide y el carcinoma indiferenciado de células pequeñas.
  • Cáncer de pulmón periférico: Aparece a partir de los bronquios de quinta generación. Se inicia con clínica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. Son cánceres periféricos el adenocarcinoma. Rara vez llegan a localizarse en áreas muy alejadas, junto a la pleura.

B) Aspecto macroscópico:

  • Formas macroscópicas: En su desarrollo, el carcinoma pulmonar, comienza como un área de atipia citológica in situ, que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir de aquí puede seguir uno de varios patrones:
1) Ulceración tumoral de la mucosa: El pequeño foco, generalmente de menos de 1 cm de diámetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de contorno irregular.
2) Tumor intrabronquial: Forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio.
3) Infiltración circular estenosante: De crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerándose.
4) Infiltración peribronquial: El tumor penetra rápidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino.
  • Invasión del parénquima: A partir de una de las formas anteriores, puede alcanzar tamaños considerables según el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnóstico, constituyendo una masa sólida, de consistencia firme a dura, de color grisáceo o blanquecino al corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrágicos. El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente.
  • La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con formación de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis es expresión de falta de vascularización del tumor, que se realiza a través de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte sanguíneo de las zonas centrales.
  • Areas de hemorragia: Aparecen muchas veces asociadas a áreas de necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento.
  • Lesiones secundarias: Otras lesiones asociadas son la atelectasia distal, la infección neumónica también distal a la obstrucción bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales.

C) Extensión o crecimiento del cáncer de pulmón:
En el momento del diagnóstico sólo el 20% tienen extensión localizada, el 25% tienen extensión a los ganglios linfáticos y el 55% tienen metástasis a distancia.

  • Diseminación directa: Infiltración: El cáncer comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ahí tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y descendente a través de la submucosa y un crecimiento circunferencial.
  1. Crecimiento submucoso: Puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los límites macroscópicos. A mayor crecimiento submucoso, más irresecable será el cáncer. Si no se puede extirpar un centímetro más allá del límite macroscópico, el tumor será irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linfático submucoso, y extendiéndose después por el parénquima pulmonar según los planos intersticiales, incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares.
  2. El crecimiento intrabronquial será el responsable de la sintomatología bronquial como tos, hemoptisis, enfisema, atelectasia, etc.
  3. El crecimiento extrabronquial será responsable de la sintomatología extrapulmonar intratorácica, derivada de la invasión de estructuras como el mediastino, pared torácica, diafragma, venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleural visceral, que inicialmente resiste la propagación, acaba por ser invadida, infiltrándose entonces diversas estructuras intratorácicas (nervios, pericardio, etc.) o diseminándose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleural parietal, que si es invadida también, rápidamente se verá complicada la evolución con la progresión del tumor por la pared torácica, con la afectación de estructuras óseas. En este tipo de invasión, hay primero formación de adherencias pleurales, diseminándose después las células neoplásicas a través de los vasos linfáticos neoformados a partir del plexo linfático subpleural. Esta participación linfática es muy importante y precoz en los tumores del vértice pulmonar, en conexión con el sistema linfático perineural del plexo braquial, lo que tendrá una traducción clínica importante.

El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cáncer de pulmón.
Sólo el 20% de los casos, el cáncer se diagnosticará en el parénquima pulmonar (localizado), y es el que tiene mejor pronóstico.

  • Diseminación linfática: La frecuencia de la afectación ganglionar varía ligeramente según el patrón histológico, pero oscila alrededor del 50%.
a) Bases anatómicas del drenaje linfático:
  1. Linfáticos pulmonares: Se incluyen aquí la red linfática subpleural y los ganglios lobares e interlobares; de éstos, tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio (pulmón derecho), o segmentarios de la língula (pulmón izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lóbulo inferior (segmento 6), ya que por sus conexiones interlinfáticas drenan linfa de todos los lóbulos en un mismo pulmón. Los ganglios hiliares representan el límite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar.
  2. Ganglios extrapulmonares: Son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcación traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastínicos anteriores y paraesofágicos representan ya estaciones ganglionares alejadas.
  3. Ganglios extratorácicos: Los grupos más importantes son el supraclavicular, los paraaórticos abdominales, los cervicales y los axilares.

Al considerar la diseminación linfática del carcinoma broncogénico, hay que tener en cuenta la existencia de conexiones entre los diferentes grupos señalados, y el hecho de que la obstrucción linfática neoplásica acabará por provocar una diseminación por vías colaterales, por lo que los esquemas anatómicos tienen un valor relativo.

b) Territorios linfáticos pulmonares: Son tres:
  1. Superior: Comprende el lóbulo superior, con excepción de las porciones posterior y lateral en el lado derecho, y la porción lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo. El drenaje linfático se hace hacia los ganglios paratraqueales y después a los ganglios supraclaviculares ipsolaterales (en el lado izquierdo hay también una importante vía de propagación a los ganglios mediastínicos anteriores).
  2. Medio: Con las porciones antes excluidas de los lóbulos superiores y el lóbulo medio y el segmento 6. El drenaje linfático se hace preferentemente a los ganglios subcarinales, y de éstos, a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces, sólo a los paratraqueales derechos.
  3. Inferior: Representado por todo el lóbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento 6. El drenaje linfático se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectación de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente, éstos tienen el mismo significado fisiológico que los ganglios hiliares), desde donde progresan a los ganglios subcarinales o, más rara vez, a los paraesofágicos.

Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que todos los cánceres de pulmón derecho y los localizados en el lóbulo inferior izquierdo podrán invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a través de la gran vena linfática; en cambio, los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectarán exclusivamente en los tumores del lóbulo superior izquierdo, por el conducto torácico.

c) Linfangitis carcinomatosa: Es un cuadro anatomopatológico muy peculiar, caracterizado por presentar una amplia zona del pulmón un aspecto edematoso y atelectásico, con regueros de infiltración que de forma radiada se extienden desde la región hiliar hacia la trama linfática subpleural periférica. Considerada hace algunos años de naturaleza metastásica, en realidad se trata de una infiltración difusa en sentido centrífugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la proliferación de células neoplásicas hacia el plexo subpleural.

El 25% de los casos diagnosticados de cáncer de pulmón, ya presentan ganglios linfáticos regionales afectados.

  • Diseminación hemática: Metástasis a distancia. El 55% de los cánceres de pulmón presentan ya metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Las metástasis a distancia son frecuentes, hecho que se justifica por la afectación relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; en la variedad histopatológica de tumores anaplásicos de células en grano de avena es casi sistemática, lo que tiene un pésimo significado pronóstico. Las metástasis afectan preferentemente, y en orden decreciente a hígado (30-50%), cerebro (20%), esqueleto (20%) y riñón, siendo también alta la incidencia en las suprarrenales, lo que se observa en cerca del 30-50% de las autopsias de enfermos fallecidos por carcinoma broncogénico. Tal vez se trate del resultado de una diseminación linfática distante por conexión de los ganglios paraaórticos con otros grupos retroperitoneales, y no por vía hematógena. Finalmente, también hay que citar las metástasis en el propio pulmón, como resultado de una embolización a través de la arteria pulmonar. No obstante, la existencia de varias masas tumorales, unilaterales o bilaterales, hace también considerar que se trate de diseminaciones broncógenas, como se admite en los tumores bronquioalveolares.

D) Clasificación histopatológica según la Organización Mundial de la Salud: Los distintos tipos histológicos tienen diferente evolución natural y por tanto, como paso previo al tratamiento es necesario un diagnóstico histológico preciso realizado por un anatomopatólogo experto. Las principales decisiones con respecto al tratamiento se toman en la distinción crucial entre la clasificación histológica de un tumor con un carcinoma de células pequeñas y los que no corresponden a este tipo, que corresponden a los epidermoides, adenocarcinomas, carcinoma de células grandes, carcinoma bronquioalveolar y formas mixtas.

El 95% de las neoplasias malignas de pulmón se clasifican en:

  1. Carcinoma epidermoide pulmonar o carcinoma de células escamosas pulmonar
  2. Carcinoma microcítico pulmonar
  3. Adenocarcinoma pulmonar
  4. Carcinoma indiferenciado de células grandes pulmonar o de células gigantes o anaplásico de células grandes
  5. Carcinoma bronquialveolar

Sintomatología

El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más insidiosas y agresivas del todo el campo de la oncología. Los casos habituales se describen en el sexto decenio de la vida y los pacientes presentan síntomas desde unos 7 meses antes. La sintomatología del carcinoma de pulmón es muy variable, dependiendo de múltiples factores:

  1. Tamaño del tumor.
  2. Localización del tumor.
  3. Tiempo de evolución.
  4. Presencia o no de infiltración local.
  5. Presencia o no de metástasis.
  6. Aparición de complicaciones.

A) Síntomas locales del tumor central

Son debidos a la obstrucción bronquial y a la repercusión fisiológica sobre el pulmón.

  • Tos irritativa: Es el síntoma más frecuente y precoz ya que en el 50% de los casos es el primer síntoma. Es de tipo irritativo, ya que el tumor actúa como cuerpo extraño o por ulceración de la mucosa. Este síntoma inicial suele ser infravalorado por el paciente, pues al existir en una alta frecuencia en fumadores, la tos es atribuida al hábito tabáquico, retrasando generalmente la consulta con el especialista. A veces el primer signo de alarma es un cambio en el tipo de tos por eso los individuos de la población de riesgo deben apreciar cualquier cambio de su tos. La tos aparece en general en el 70% de los cánceres de pulmón.
  • Hemoptisis y esputo hemoptoico: La hemoptisis no es un síntoma patognomónico de esta enfermedad, y de hecho se presenta como síntoma inicial en menos del 10% de los pacientes portadores de carcinoma de pulmón. Raramente es masiva e importante (hemoptisis franca), presentándose de forma habitual como expectoración hemoptoica de escasa cuantía e incluso como esputo ligeramente manchado de sangre. El esputo hemoptoico se debe a rotura de capilares submucosos y ulceración de la mucosa y del propio tumor. Sólo habrá hemoptisis franca cuando haya ruptura de ramas venosas bronquiales en estados avanzados.
  • Expectoración: No es llamativa si no existe infección distal al tumor. En un 25-30% puede ser copiosa con alteración hidroelectrolítica. El tipo histológico más relacionado con expectoración serosa importante es el bronquioalveolar. Suele ser producida por retención de secreciones bronquiales y a su sobreinfección, apareciendo en estos casos cuadros compatibles con procesos neumónicos (Neumonía y neumonitis) y su misma sintomatología, tos, expectoración mucopurulenta y fiebre. La alteración del drenaje de las vías aéreas es una causa frecuente de bronquitis supurada o ulcerada y de bronquiectasias. Estas infecciones suelen ser persistentes y de lenta resolución. Si a los 30 días de tratamiento los síntomas y la radiología de neumonía persisten debemos sospechar que es un tumor. Otras veces la infección pulmonar distal sufre cavitación por necrosis, constituyéndose un absceso de pulmón.
  • Disnea obstructiva: Al obstruir el tumor un bronquio, la disnea aparece en poco espacio de tiempo, dependiendo del estado funcional pulmonar previo del enfermo. A veces crisis asmáticas por broncoespasmo son originadas por irritación bronquial tumoral.
  • Neumonitis obstructiva recidivante o atelectasia: Se debe a obstrucción total producida por el tumor. La obstrucción parcial puede dar lugar a un marcado enfisema.
  • Sibilancias y estridor: Son debidas a la obstrucción tumoral y no son modificables con la tos.
  • Dolor torácico: No es un síntoma constante. Es difuso, no localizado, sin irradiación definida, que responde mal a los analgésicos y no permite descansar al paciente. Está relacionado con la extensión y localización del tumor. Se debe a invasión de las ramas nerviosas peribronquiales y pleurales.

B) Síntomas del tumor periférico

Suele presentarse como un hallazgo radiológico casual y produce sintomatología tardía que suele ser secundaria a invasión de estructuras vecinas.

  • Dolor pleurítico y dolor costal: Se intensifica con maniobras de respiración profunda. Suele ser más intenso y con irradiaciones más precisas hacia el miembro superior o siguiendo una distribución claramente intercostal. Es debido a la afectación pleural.
  • Disnea restrictiva: Si el derrame pleural es grande.
  • Derrame pleural y pleuritis: Aparece líquido sanguinolento (vino tinto) y recidiva si lo vaciamos con punción aspiración. Estas dos características son típicas de neoplasia. Puede ser debido a una neumonía obstructiva, pero en la mayoría de los casos es consecuencia de afectación tumoral pleural, ya sea directa o metastásica. El patrón histológico más relacionado es el adenocarcinoma. Cuando no es viable un control sistémico y después del drenaje se produce rápidamente nueva acumulación de líquido, se recomienda la eliminación del líquido por toracocentesis, seguida de la instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural (pleurodesis con oxitetraciclinas). Los derrames resistentes pueden controlarse con pleurectomía.
  • Absceso pulmonar: Se debe a infección distal, con cavitación por necrosis. A veces un absceso pulmonar llama la atención sobre un carcinoma silente que ha iniciado la supuración crónica.
  • Tos: Es irritativa, de origen pleural. A veces con expectoración hemoptoica.

C) Síntomas por afectación de estructuras periféricas intratorácicas

  • Síndrome de Horner: Invasión y parálisis del ganglio simpático estrellado dando una sintomatología consistente en enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis de cara y cuello, en el mismo lado de la lesión, en tumores apicales, por invasión de estructuras neurales de alrededor de la tráquea incluyendo el plexo simpático cervical.
  • Síndrome de Pancoast-Tobias.
  • Parálisis diafragmática: Por afectación del nervio frénico. Radiológicamente se observa el hemidiafragma del lado afecto más elevado de lo normal (en condiciones normales el hemidiafragma izquierdo está más bajo que el derecho unos 2 cm, y en este caso la separación sería mayor de 2 cm. Condiciona una reducción del volumen pulmonar funcionante por la compresión efectuada al elevarse el diafragma. Además, el músculo pierde su efectividad para su función respiratoria, por lo que incidirá en la situación ventilatoria del paciente, agravando los síntomas que tuviese, o haciendo aparecer disnea y dificultad respiratoria, en alguna medida, si no los tenía.
  • Alteraciones de la voz: Disfonía, voz bitonal y ronquera persistente, debida invasión y parálisis de los nervios laríngeos (parálisis recurrencial), sobre todo del laríngeo izquierdo por tumor en el lóbulo superior izquierdo.
  • Síndrome de la vena cava superior: Se produce por compresión de la cava por el propio tumor o adenopatías. Se dificulta el drenaje venoso de cara y cuello y creándose el edema en esclavina que en el 90% de los casos son de origen tumoral y cursa con: Cianosis franca, edema palpebral, de la cara, cuello y parte superior del tórax, cefalea, aumento de la sudoración, ingurgitación de la vena yugular externa y red venosa de cabeza, cuello, fosas supraclaviculares y supraesternales, región anterosuperior de tórax, hombro, brazo, que aparecen muy marcadas por desarrollo de circulación venosa colateral superficial, dolor torácico, tos o disnea, por compromiso de la vía aérea. Requiere tratamiento urgente hospitalario con radioterapia o quimioterapia si es un cáncer microcítico de pulmón.
  • Pericarditis, derrame pericárdico y taponamiento cardiaco: Debido a extensión pericárdica y cardiaca por derrame pericárdico, que suele ser hemorrágico y que puede producir insuficiencia cardiaca. Se tratará con pericardiocentesis urgente cuando el derrame pericárdico sea agudo (taponamiento cardiaco) por riesgo de muerte por colapso cardiovascular. Cuando el derrame pericárdico es una complicación de un proceso no controlado, puede lograrse paliación mediante pericardiocentesis con esclerosis, drenándose por completo el derrame y a continuación instilar 30-60 gramos de bleomicina a través del catéter de drenaje que después se pinza durante 10 minutos y se retira. En pacientes cuyos derrames no logran responder a otro tratamiento, puede llevarse a cabo pericardiotomía subxifoidea.
  • Compresión traqueal o de vía aérea principal: Aparece disnea inspiratoria (no espiratoria como en la EPOC) y estridor por dificultad al paso de aire por traquea o bronquio principal. Requiere tratamiento urgente con traqueostomía.
  • Infiltración esofágica: Aparece disfagia lógica e incluso fístula broncoesofágica con paso de alimento a la vía aérea que produce tos irritativa al comer. Es poco frecuente. Si aparece fístula traqueoesofágica el pronóstico es muy malo.

D) Síntomas de enfermedad metastásica a distancia (extratorácica)

  • Cerebro: Hipertensión craneal. Se trata con dexametasona, 10 mg por vía intravenosa u oral, para reducir el edema cerebral y debe continuarse en dosis de 4-6 mg por vía oral cada 6 horas durante toda la radioterapia o durante más tiempo si persisten los síntomas relacionados con el edema. Cursa con: cefalea gravitatoria que cede mal, persistente y que le comprime, vómitos en escopetazo sin nauseas previa, diplopia (visión doble), déficits neurológicos focales, papiledema que sólo se observa en un 25% de los pacientes.
  • Hueso y médula ósea: En cualquier hueso: Columna, cráneo, fémur, costillas, etc. Cursa con: Dolor localizado, fracturas espontáneas o patológicas, citopenias y leucoeritroblastosis por invasión medular.
  • Suprarrenales: Raramente síndrome de Addison porque para ello debería metastatizar ambas glándulas suprarrenales.
  • Hígado:' Cursa con: Disfunción bioquímica, anorexia, obstrucción biliar con ictericia, hepatomegalia con dolor.
  • Ganglios supraclaviculares, axilares e inguinales: Muy aumentadas de tamaño, fijas, dolorosas e incluso ulceración.
  • Síndrome de compresión medular a consecuencia de metástasis epidurales en la columna vertebral.

E) Síndromes paraneoplásicos

A menos que se demuestre enfermedad metastásica donde se realizará tratamiento paliativo, hay que hacer tratamiento curativo con extirpación del tumor para que desaparezca el síndrome paraneoplásico. Si es inoperable, mejoran al reducirse la masa tumoral bajo la acción terapéutica de la quimio y la radioterapia. El interés del conocimiento de estas manifestaciones paraneoplásicas radica, por un lado, en que pueden ser la primera expresión del tumor y conducirnos a su diagnóstico en un estadio en el que aún es resecable; por otro, algunos de ellos constituyen complicaciones graves en el curso evolutivo de la enfermedad.

  • Tipo AAA: Anorexia, astenia y adelgazamiento (caquexia). Son los síntomas generales de neoplasia (síndrome constitucional o consuntivo), y es lo que aparece más frecuentemente (en el 30% de los pacientes). A veces se acompaña de fiebre e inmunodepresión de causa desconocida. No son exclusivos del cáncer de pulmón. La caquexia por cáncer se refiere al síndrome clínico de anorexia, distorsión del sentido del gusto y pérdida de masa muscular. Como estimulante del apetito, se ha utilizado el megestrol, 160 mg por vía oral, cada día; en algunos pacientes produce aumento de peso.
  • Síndrome del tejido conjuntivo esquelético: Síndromes osteoarticulares:
  1. Acropaquias o dedos en palillo de tambor (hipocratismo digital): Aparece en el 30% de los casos. Se relaciona con cánceres de células no pequeñas como epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes. Clínicamente suelen ser asintomáticas o indoloras. La causa más frecuente son las bronquiectasias, la cirrosis biliar primaria, aunque también aparecen en el cáncer de pulmón, enfermedad de Crohn, endocarditis bacteriana, la enfermedad cardiogénica cianótica malformativa, fibrosis quística.
  2. Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
  • Síndromes endocrinológicos: Ocurren en el 12-15% de los pacientes y todos pueden aparecer en el oat cell.
  1. Hipercalcemia e hiposfosfatemia: La hipercalcemia puede ser debida a tres causas: Por movilización de calcio de los huesos por las metástasis, por producción del tumor de parathormona o por producción de prostaglandinas como la PGE2. La hipercalcemia y la hipofosfatemia ocurre en el 8% de los pacientes, debido a secreción ectópica de hormona paratiroidea o de péptido relacionado con la PTH sobre todo por los tumores epidermoides. La secreción de PTH like produce hipercalcemia intensa en ausencia de metástasis óseas, síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, anorexia, íleo, estreñimiento), neurológicos (confusión, somnolencia o coma) y renales (poliuria con deshidratación).
  2. Secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH) o factor natriurético auricular. El SIADH es el síndrome endocrino paraneoplásico más frecuente. Aparece hipoosmolaridad por retención acuosa, hiponatremia dilucional intensa (sodio< 120 mEq/l), diuresis importante, osmolaridad urinaria persistentemente más alta que la osmolaridad plasmática, responsables de la aparición de nauseas, vómitos, confusión mental o coma. Aparece con más frecuencia en el tumor microcítico.
  3. Síndrome de Cushing: Es el segundo síndrome endocrino paraneoplásico en frecuencia después del SIADH. Se libera una sustancia parecida a la ACTH que crea un aumento de la liberación de cortisol, que causa alteraciones electrolíticas especialmente alcalosis hipoclorémica, hipopotasemia e hiperglucemia, más que los cambios del hábito corporal que se observa en el síndrome de Cushing por adenomas hipofisarios. Aparecen sobre todo en cáncer de células pequeñas y en el indiferenciado de células grandes.
  4. Ginecomastia: La ginecomastia es muy rara que aparezca y puede aparecer en cualquier cáncer de pulmón, sobre todo los que no sean oat cell, más frecuente en el carcinoma de células grandes debido a secreción de gonadotropinas. Se asocia sobre todo con los tumores anaplásicos de células grandes; algunos pacientes presentan asociada osteoartropatía de Bariety-Coury, en el que hay alteraciones metabólicas estrogénicas.
  5. Calcitonina: Produce hipocalcemia. Es infrecuente y se asocia a producción de ACTH; además de en la variedad de células en grano de avena se ha observado en algunos adenocarcinomas.
  6. Síndrome carcinoide: Es debida a producción excesiva de serotonina (5-hidroxitriptamina). Se asocia raras veces a los carcinomas de células pequeñas. El síndrome carcinoide es infrecuente en los denominados adenomas, en los que se puede secretar 5-hidroxitriptófano, el precursor de la serotonina, no convirtiéndose en ésta por falta de 5-hidroxitriptofanodescarboxilasa; por tanto, la aparición de síndrome carcinoide en un tumor pulmonar debe sugerir el diagnóstico de carcinoma oat-cell y no el de tumor carcinoide.
  7. Hiperglucemia: Los cuadros hiperglucémicos aún no están perfectamente aclarados en su mecanismo patogénico: aparte de los síndromes de Cushing, es posible que se deban a la secreción de una sustancia similar a la insulina, o a que el tumor libere antagonistas que inactiven periféricamente la hormona insular como pueda ser el glucagón. También se ha descrito la secreción de somatostatina por un tumor de células en grano de avena, con manifestaciones clínicas de diarrea, colelitiasis y diabetes.
  • Alteraciones hematológicas. Aparecen en el l-8% de los pacientes.
  1. Tromboflebitis migratoria (Síndrome de Trousseau). Se observa sobre todo en cáncer de páncreas. Son flebitis espontáneas que se curan y vuelven a recidivar apareciendo en miembros superiores e inferiores. Suele ser precoz y a veces antes del diagnóstico.
  2. Estados de hipercoagulabilidad: Tromboembolismo venoso y endocarditis trombótica no bacteriana (marántica) con embolia arterial. Habitualmente afecta a la válvula mitral. Debe instaurarse anticoagulación con heparina intravenosa o subcutánea para mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1,5-2,0 veces los valores normales. Parece que es más eficaz que la warfarina en la prevención de los trombos posteriores.
  3. Coagulación intravascular diseminada (CID) con hemorragia, anemia. La demostración bioquímica de CID coexiste con tromboembolismo en muchos pacientes.
  4. Anemia hemolítica.
  5. Púrpura trombocitopénica.
  6. Hiperfibrinogenemia y trombocitosis.
  7. Reacciones leucemoides: Con granulocitosis y leucoeritroblastosis.
  • Síndromes neuromusculares: Ocurre en menos del 1% de los casos y son espectaculares. Muchos de ellos son manifestaciones paraneoplásicas. No se sabe por qué se producen, pero se ha observado degeneración de distintas células nerviosas. Son síntomas habitualmente generalizados, mal tolerados por los pacientes, que impiden realizar una vida de mediana actividad, fundamentalmente cuando aparecen dolores musculares o radiculares. No suelen tener relación con la existencia de metástasis cerebrales o medulares, pues, en los casos en que el tumor primitivo es resecable, tienen tendencia a desaparecer de manera espontánea en un plazo breve de tiempo. Son más frecuentes en carcinoma de células pequeñas.
  1. Síndrome miasténico de Eaton-Lambert.
  2. Neuropatías periféricas: Son las manifestaciones neurológicas más frecuentes. La más específica del carcinoma broncogénico es la neuropatía sensitiva, asociándose preferentemente con el de células en grano de avena. La neuropatía motora adopta la forma de polineuropatía aguda. En cuanto a la neuropatía autonómica, se manifiesta por hipotensión, impotencia y disfunción vesical. A veces con síndrome de Guillain-Barré.
  3. Degeneración cortical cerebelosa subaguda: Producen ataxia.
  4. Encefalomielopatía: Con degeneración cortical.
  5. Mielopatía necrotizante.
  6. Polimiositis y miastemia: Producen debilidad muscular. La polimiositis paraneoplásica se caracteriza por cambios irreversibles de degeneración hialina y grasa, con infiltración intersticial y perivascular de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.
  7. Síndromes psiquiátricos.
  • Manifestaciones cutáneas: Aparecen en menos del 1%. Dermatomiositis y acantosis nigricans que son muy poco frecuentes. Las pigmentaciones cutáneas excesivas son debidas a hormona melanocitoestimulante (MSH) que se produce a veces junto con la ACTH.
  • Manifestaciones renales: Menos del 1%: Síndrome nefrótico o glomerulonefritis que suele ser glomerulonefritis membranosa. Suele ser causada por mecanismos inmunológicos humorales, como puede ser la presencia de complejos antígeno-anticuerpo.

F) Exploración física

Además de los datos recogidos en la historia clínica, se deberá efectuar una exploración minuciosa en los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, con el fin de descubrir signos que orienten sobre la situación evolutiva. En la mayoría de los casos la exploración va a se anodina, incluso a nivel pulmonar. Sólo en los casos en que existan atelectasias o grandes masas se podrán descubrir alteraciones del murmullo vesicular. Sin embargo es importante hacer hincapié en la exploración de las cadenas ganglionares cervicales y axilares que permitan descubrir metástasis en dichas localizaciones. Igualmente la palpación del hígado aumentado de tamaño y de superficie nodular obligará a dirigir una investigación específica sobre dicho órgano. La palpación de la superficie corporal permite, en ocasiones, descubrir nodulaciones cutáneas o subcutáneas, que son expresión de metástasis hematógenas.

Resumen de la clínica

La clínica es inespecífica, tardía y de pronóstico nefasto, siendo los síntomas más frecuentes:

  1. Tos: Es el más frecuente: 60-65% aparece un cambio en la tos habitual.
  2. Hemoptisis o esputo hemoptoico en el 25-30%.
  3. Adelgazamiento o pérdida de peso 45%.
  4. Disnea: 20%
  5. Dolor torácico y expectoración.
  6. Astenia y fiebre (menos del 20%).
  7. Asintomáticos (del 5 al 7%).

Diagnóstico

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se plantea ante datos clínicos y cuando en un estudio radiológico se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos frecuencia se tratará de precisar el diagnóstico en enfermos a los que en un estudio rutinario radiológico se les ha puesto de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histológico que muestra células neoplásicas. Los objetivos a cumplir para el diagnóstico de cáncer de pulmón son:

  1. Sospecha clínica por la sintomatología (es inespecífica), sobre todo en la población de riesgo que la componen fumadores varones de más de 45 años.
  2. Localización con radiología de tórax y otras pruebas complementarias.
  3. Conocer el tipo histológico del tumor ya que confirma el diagnóstico.
  4. Determinar la estadificación del cáncer de pulmón. Ésta junto con las características histológicas del tumor son los dos objetivos fundamentales de todas las exploraciones diagnósticas.
  5. Valorar el estado general del paciente.
  6. Decidir el tratamiento manejando las características anteriores.

Radiografía simple de tórax

Es una de la primera exploración complementaria que debemos realizar. Se debe realizar una radiografía posteroanterior que visualiza el 70% de los pulmones y otra lateral que visualiza el 30% restante. En las radiografías simples de tórax se puede observar alguna anormalidad en casi el 98% de los pacientes con un carcinoma broncogénico, y el 85% son imágenes sugestivas para sospechar el diagnóstico por las alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de adenopatías (ensanchamiento mediastínico) o detección de invasión torácica, incluida la pared. La radiografía de tórax detecta el 75% de los cánceres de pulmón. La radiografía simple de tórax suele diagnosticar el 5-15% de los cánceres pulmonares en pacientes asintomáticos. En ella podemos observar:

A) Manifestaciones radiológicas determinadas por la tumoración

  • Nódulo pulmonar solitario: Aparece en un 33% de los cánceres de pulmón. Es la imagen más importante para el diagnóstico diferencial. Suele ser un hallazgo radiológico casual. Suelen corresponder a adenocarcinomas e indiferenciado de células grandes. Se localizan en la periferia del pulmón. Morfológicamente son de aspecto denso, redondeado, de contorno lobulado, irregular y espiculado, con tractos lineales dirigidos hacia el hilio. No se calcifica, por lo que la presencia de calcificaciones suele ser consecuencia de su englobamiento por la masa tumoral o del origen del tumor en el seno de una cicatriz (hecho frecuente). Su tamaño es inferior de 3-4 cm de diámetro.
  • Masa tumoral: Aparece en el 28% de los cánceres de pulmón. Suele ser de tamaña superior a los 5 cm. Se localiza normalmente en el hilio y suelen corresponder a carcinoma microcítico o indiferenciado de células grandes.
  • Neumonía: Suele ser persistente de pobre resolución (infiltrado pulmonar). Aparece en el 25 % de los cánceres de pulmón. Se observa como una densidad de agua poco definida. Cuando se observa una masa periférica con broncograma aéreo hay que pensar en el carcinoma bronquiolar (variante del adenocarcinoma) que es un tipo histológico que comienza en el alvéolo a nivel del neumocito tipo II dando una imagen similar a una bronconeumonía pues se observa relleno de acinos alveolares de sangre o pus. El bronquiolar es el único cáncer que puede ser multicéntrico.
  • Cavitación y bulla: No es un parámetro radiológico importante, ya que sólo aparece en el 2-10% de los cánceres de pulmón. Suelen ser epidermoides centrales, la mayoría. Ocurre sobre todo en el lóbulo superior y en el segmento 6. Pero los periféricos también se cavitan como el adenocarcinoma y en el carcinoma de células grandes. Son condensaciones de bordes irregulares con cavitación. El oat-cell no suele cavitarse. Es cavitación cuando tiene un grosor de su pared mayor de 2-3 cm. Es bulla cuando tiene un grosor menor de 2-3 cm. En ambos casos se puede observar un nivel hidroaéreo. La cavidad, consecuencia de la necrosis del tumor por isquemia, es de tamaño variable, de paredes gruesas, con borde interno de aspecto mamelonado y de contorno externo irregular con neumonitis adyacente. Pueden confundir con abscesos pulmonares.
  • Condensación que ocupa el vértice pulmonar: La producen neoplasias situadas en el seno vertebropulmonar superior (tumor de Pancoast). Estas se originan en el parénquima pulmonar del vértice y en su crecimiento invaden la pleura extendiéndose a la base del cuello. Acaban afectando la pared torácica adyacente (destrucción de primeras costillas), invadiendo el simpático cervical y el plexo cervical (síndrome de Horner y síndrome radicular, respectivamente), y dificultando, por compresión e invasión, el drenaje de la cava superior (edema en esclavina, desarrollo de circulación colateral en región anterosuperior del tórax, hombro y brazo, etc,) Aunque puede ser de cualquier variedad histológica, predomina el epidermoide.
  • Metástasis pulmonares: En el carcinoma de pulmón pueden aparecer depósitos metastásicos pulmonares en forma de nódulos múltiples redondeados, bien definidos, de diferentes tamaños. Puede parecerse a las metástasis de cualquier otro origen o bien estar cavitadas, sobre todo cuando el primario es de origen epidermoide. La presencia de metástasis pulmonares en el carcinoma broncogénico es de aproximadamente el 7%, afectándose el pulmón ipsilateral en la mitad de los casos, el pulmón contralateral en la cuarta parte y ambos pulmones en el resto.
  • Linfangitis carcinomatosa: Al igual que otros tumores, el carcinoma bronquial puede producir linfangitis carcinomatosa más frecuentemente unilateral. El patrón radiológico se traduce en la identificación de líneas B de Kerley, algunas veces asociadas a un componente nodular, posiblemente por la existencia de depósitos hematógenos, que crean un patrón de aspecto reticulonodular. La linfangitis carcinomatosa no siempre es reconocida por radiología simple, pudiendo ser un hallazgo de auptosia.
  • Destrucción ósea: Según diferentes estadísticas oscila entre el 10 y el 20% de los casos. Las lesiones son fundamentalmente de tipo osteolítico, aunque puedan existir lesiones puramente osteoblásticas en el carcinoma de células pequeñas y en el adenocarcinoma. Los huesos afectados más frecuentemente son las vértebras (70%), la pelvis (40%) y el fémur (25%). La invasión directa de la pared torácica aparece en auptosias en el 10% de los casos.

B) Manifestaciones derivadas de la invasión ganglionar por células tumorales

Los tumores centrales se manifiestan en primer lugar por un aumento de la sobra hiliar y en segundo lugar por ensanchamiento del mediastino. Más tardíamente atelectasias, hiperinsuflación, etc.

  • Ensanchamiento hiliar uni o bilateral: En tumores de localización central suele ser suma de masa tumoral y del agrandamiento de ganglios hiliares. Esta imagen se presenta con relativa frecuencia (12-28% de los enfermos). La evidencia de una masa periférica o central (tumor originario), incluso neumonía y de manifiestas adenopatías hiliares debe hacer pensar en el carcinoma de pulmón en el adulto. Puede ser el único signo radiológico, siendo en ocasiones difícil de reconocer, teniéndose que recurrir a otras técnicas complementarias como la TAC.
  • Afectación de ganglios mediastínicos: Se manifiesta como masas generalmente unilaterales de contornos lobulados o policíclicos. En estos casos es frecuente la existencia de otros signos radiológicos y de síntomas derivados de la compresión e invasión de estructuras mediastínicas: afonía por parálisis del nervio laríngeo, disfagia por compresión o infiltración del esófago a partir de ganglios carinales o mediastínicos posteriores, síndrome de la vena cava superior en tumores del vértice, etc. El mediastino superior es el más frecuentemente afectado, produciendo un aspecto convexo lobulado. Sospecharemos tumor microcítico cuando el tumor no sea muy grande y tengan muchas adenopatías mediastínicas, hiliares, etc y precisará diagnóstico diferencial con linfoma.

C) Manifestaciones radiológicas derivadas de la invasión por el tumor de estructuras vecinas o de su crecimiento intraluminal

  • Invasión de la pared costal: Aparece destrucción de las costillas en el tumor de Pancoast o en tumores periféricos de cualquier localización.
  • Parálisis diafragmática: Es frecuente la elevación diafragmática e inmovilidad del hemidiafragma ipsilateral, secundaria a parálisis del nervio frénico por invasión mediastínica del carcinoma de pulmón, siendo la primera causa de parálisis diafragmática del adulto.
  • Derrame pleural: Aparece en el 8-15% de los cánceres pulmonares. Cuando se observe un derrame amplio sin desplazamiento contralateral del mediastino, debe sospecharse el cáncer de pulmón por mediastino fijo por infiltración tumoral. También puede cursar con desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. Es producido por cualquier tipo histológico. Sería un tumor Tx porque sabemos que existe neoplasia pero no conocemos su localización. El derrame puede ser seroso o sanguinolento, y no siempre significa invasión directa de células de estirpe neoplásica. El derrame seroso es frecuentemente el resultado de la obstrucción de los ganglios linfáticos invadidos o atelectasia obstructiva, mientras que la existencia de derrame hemorrágico casi siempre denota invasión directa por parte del tumor.
  • Síndromes obstructivos de vías aéreas: Pueden aparecer acompañados de la evidencia de la masa tumoral; pero en ocasiones, y dado el origen epitelial de estos tumores, pueden constituir la única manifestación incluso muy precoz, de la enfermedad. Comprenden:
  1. Neumonitis obstructiva: Con evidente o sólo discreta pérdida de volumen. La condensación neumónica suele ser mucho más densa y homogénea que en la neumonía bacteriana y la infiltración parenquimatosa suele desbordar las cisuras.
  2. Atelectasia: La mayoría de los carcinomas de pulmón producen oclusión bronquial con consolidación y atelectasia del tejido periférico, siendo la atelectasia la manifestación radiológica más frecuente del carcinoma broncogénico. Puede ser completa o incompleta sin broncograma aéreo. Esta puede afectar a un bronquio segmentario o lobar e incluso a todo el pulmón (obstrucción del bronquio principal). En la atelectasia lobar por cáncer es frecuente que el colapso del lóbulo sea irregular, ya que la masa impide la retracción allí donde está situada; ello hace que la cisura correspondiente al retraerse adopte la forma de una S (signo de Golden). Otras veces existe el signo de rotura de la cisura. Aparece en cáncer epidermoide y microcítico y de células grandes. Se forma porque asienta sobre la división de bronquios principales: Si existe ocultamiento del hilio izquierdo es por pérdida de volumen del lóbulo inferior. Si existe atelectasia de lóbulo inferior izquierdo se pierde volumen y el hilio se mete detrás del corazón. Puede confundirse con una lesión neumónica, por lo que la TAC nos puede ayudar en el diagnóstico diferencial al identificar en la mayoría de los casos la masa o la obstrucción bronquial.
  3. Enfisema obstructivo: Atrapamiento aéreo localizado: Se produce por efecto valvular del propio tumor (obstrucción bronquial incompleta) que permite la entrada de aire pero dificulta su salida en la espiración. En ocasiones puede objetivarse comparando radiografías en inspiración y espiración.

Tomografía axial computerizada

La tomografía axial computarizada es de gran utilidad en el cáncer de pulmón porque:

  1. Encuentra su principal aplicación en la determinación del grado de extensión de la neoplasia; tanto intratorácica como extratorácica, y de las adenopatías mediastínicas.
  2. En la diferenciación entre nódulos benignos y malignos, además de la detección de pequeños nódulos con mayor nitidez que en las radiografías simples. Proporcionan valiosa información sobre la existencia de cavitación, calcificación y en ocasiones la localización intrabronquial del tumor, en fin, de las características morfológicas del tumor.
  3. En el análisis de lesiones subpleurales y en la visualización de pequeños derrames
  4. Afectación de pared, ya que permite una correcta visualización de la pared costal.
  5. Visualización de la extensión del tumor a otras estructuras colindantes.

La experiencia obtenida en estos últimos años permite afirmar que es una exploración de gran utilidad en la evaluación preoperatoria de los tumores pulmonares, al ser un método muy demostrativo de la afectación mediastínica del carcinoma de pulmón, de la evaluación de los ganglios retroperitoneales, crurales, así como del estado del hígado, suprarrenales y riñón, frecuentemente afectados por metástasis.

Broncoscopia

La broncoscopia, sin duda, se trata de las exploraciones más importantes para el diagnóstico del cáncer de pulmón. Existen dos procedimientos diferentes para su realización: el rígido y el flexible. Ciertamente, desde la aparición de los broncoscopios flexibles, las posibilidades de la técnica han aumentado considerablemente. Con el broncoscopio rígido se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende tráquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visión directa. Por medio de ópticas es posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores. Por tanto, su limitación viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones periféricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una visualización prácticamente total del árbol bronquial, llegando a territorios realmente periféricos, obteniéndose, sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La broncoscopia rígida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopia.

  • Rentabilidad: En el cáncer de pulmón es muy alta, alcanzándose el diagnóstico hasta en el 93% de los casos cuando la lesión es visible endoscópicamente y en, aproximadamente, el 50% cuando no lo es (rentabilidad global del 87%). Se puede decir que la broncoscopia tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 95%.
  • Indicaciones:
  1. Es una técnica obligada si el enfermo no expectora o el estudio citológico es negativo, para poder establecer o descartar el diagnóstico.
  2. Si éste ya ha sido hecho mediante citología, para reafirmar o precisar el tipo histológico y para determinar su localización o extensión.
  3. Ante una lesión central visualizada en la radiografía de tórax o en el TAC.

Fines de la broncoscopia

  • Permite la visualización directa del tumor ya que la mayoría de los tumores son centrales y accesibles con esta técnica exploratoria. Por ejemplo puede visualizar la mucosa desestructurada, friable y muy vascularizada. También la broncoscopia es útil para la aplicación del estudio de la fluorescencia persistente en los tejidos neoplásicos: actualmente se emplea un derivado de hematoporfirina, inyectado por vía intravenosa, y que se concentra preferentemente en tejidos cancerosos. Al ser expuesto este tejido a la luz ultravioleta (se emplea como fuente de luz monocromática los rayos láser), emite una fluorescencia rojoanaranjada; también se ha aplicado sobre este mismo principio de fluorescencia un detector fotoeléctrico incorporado al broncofibroscopio: el detector genera una señal auditiva cuando el tejido neoplásico fluorescente está dentro del campo visual del fibroscopio.
  • Determina la extensión y localización intrabronquial: Esta es la ventaja que se obtiene con respecto a la PAAF. Si el tumor es resecable se puede saber hasta donde se puede resecar. Siempre será necesario conocer con vistas a la resecabilidad la distancia entre carina principal y la infiltración tumoral.
  • Permite la toma de biopsia de la lesión: Existen diversas modalidades:
  1. Biopsia directa del tumor que se está visualizando.
  2. Biopsia transbronquial, si no hay biopsia directa del tumor.
  • En tumores sin visión directa permite hacer:
  1. Cepillado bronquial con Telescopaje: Consiste en la introducción de un escobillón por el fibroscopio para la toma de muestra para citología. Se suele hacer en tumores periféricos, la realización de fibrobroncoscopia bajo control radiológico con el fin de poder dirigir con mayor precisión las pinzas de biopsia o el cepillo al lugar de la lesión
  2. BAS: Broncoaspiración selectiva: Consiste en la aspiración del bronquio distal para hacer citología. Se obtiene conectando un sistema de aspiración al canal del fibroscopio.
  3. BAL:Lavado broncoalveolar: Se realiza enclavando el fibrobroncoscopio en un segmento bronquial y procediendo a la introducción y aspiración de pequeñas cantidades repetidas de suero fisiológico. El análisis citológico del sedimento, tras centrifugado, traduce la situación de actividad de procesos intersticiales y tumorales.
  4. Punción transbronquial: En caso de abombamiento o compresión de bronquios principales, traquea o carina, se puede hacer una punción aspiración transbronquial o transcarinal y obtener así material de estas adenopatías para examen histológico. La mayor utilidad de la biopsia transbronquial son los procesos pulmonares difusos. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico, y además, las complicaciones de hemorragias y neumotórax no son despreciables.
  5. Informa sobre los datos de diseminación del tumor, como por ejemplo si la carina deja de ser móvil o su ángulo se ve aumentado, lo que refleja la afectación de los ganglios subcarinales que es una contraindicación quirúrgica. Es decir informa de signos indirectos de compresiones (como por ejemplo la obstrucción de algún bronquio) o desviaciones bronquiales por adenopatías.
  • Complicaciones: La broncoscopia tiene complicaciones en el 10% de los casos y una de ellas es la hemoptisis en la misma intervención, que suele ser expectoración hemoptoica y rara vez hemoptisis franca, y que por lo general cede espontáneamente en 24-48 horas. También se pueden dar sustancias procoagulantes para disminuir la hemorragia. Cuando se realizan biopsia transbronquial de lesiones muy periféricas pueden aparecer neumotórax, casi siempre pequeños, que ocasionalmente precisan drenaje endotorácico. Otras complicaciones son infecciones, insuficiencia respiratoria, arritmias, edema de glotis y broncoespasmo.
  • Contraindicaciones: No existe contraindicación absoluta alguna. El mayor riesgo de complicaciones incide en enfermos con cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria severa, asma bronquial sintomático y diátesis hemorrágica.

Estudio histopatológico

Citología

  • Citología del esputo: Es el procedimiento diagnóstico más habitual y debe constituir la primera técnica a utilizar en todo enfermo subsidiario de padecer un cáncer de pulmón, bien porque así lo sugieren la clínica y la radiología, bien porque, aún no siendo sugerentes, se trate de un enfermo de alto riesgo. Un citólogo experto no sólo limita su información al diagnóstico genérico de cáncer, sino que en la mayoría de los casos llega a su tipificación histológica.
  1. Se requiere examinar al menos tres muestras para conseguir un buen rendimiento diagnóstico. Si se analiza el esputo de forma seriada, por ejemplo, tres muestras en días distintos, por un citólogo experto y las muestras son de buena calidad, esputo reciente, matutino, procedente de vías profundas y transportado en alcohol de 50, la rentabilidad diagnóstica media es alta (75-85%), especialmente si una de las muestras se obtiene horas después de la fibrobroncoscopia. La rentabilidad es mayor, alcanzando el 90%, cuando el cáncer es de localización central, y desciende considerablemente, al 50%, en los tumores periféricos.
  2. La única limitación que presenta es que el enfermo no sea capaz de expectorar. Si el paciente es incapaz de expectorar, se puede intentar inducir el esputo mediante aerosol salino hipertónico.
  3. Su especificidad es muy alta. Los falsos positivos son escasos (2-3%) y suelen producirse en sujetos afectados de procesos inflamatorios crónicos.
  4. El carcinoma escamoso es el que proporciona mayor índice de citologías positivas.
  • Citología con broncoscopia: Consiste en abrasión bronquial con cepillos adecuados.
  • Citología del derrame pleural: Si existe derrame por toracocentesis. Si existe cáncer se observa un aumento de LDH mayor que en plasma. Aunque su significado no es patognomónico, la ausencia de elevación, excluye casi con seguridad que el derrame esté asociado a un cáncer. Hay que hacer tres determinaciones seriadas.
  • PAAF. Punción aspiración con aguja fina: Es una punción aspirativa transparietal. Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95%. Sólo está indicada en tumores periféricos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situación media en los que reiteradamente ha fallado ésta (obtención de material inflamatorio o necrótico). En masas de 3-4 cm de diámetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeñas como nódulos de 1 centímetro de diámetro. La zona a pinchar se localiza con TAC. Cada vez se hace con agujas más finas (diámetros de décimas de milímetro) para evitar el neumotórax que ocurre en el 5-6% en la actualidad, hemoptisis: 5%, necesidad de toracocentesis: 1%.

En caso de ganglios cervicales palpables se puede ir directamente a su punción o biopsia. Igualmente si existe infiltración difusa supraclavicular.

La limitación principal de la PAAF es su aproximación diagnóstica, que se hace a través de un estudio citológico, lo que en ocasiones aporta menos datos que un estudio biópsico. No obstante, el índice de rentabilidad es alto y la morbilidad se encuentra muy disminuida respecto a la biopsia pulmonar transparietal.

Biopsia

La biopsia nos ofrece el diagnóstico de certeza. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clínicas:

  1. Biopsia bronquial o transbronquial: en el curso de una fibrobroncoscopia.
  2. Biopsia ganglionar: Obtenido mediante mediastinoscopia.
  3. Biopsia percutánea de ganglios palpables: Se debe explorar las fosas supraclaviculares y si existen adenopatías se deben biopsiar.
  4. Biopsia de Daniel o biopsia de ganglios escalénicos: Consiste en extirpar la grasa preescalénica y estudiarla histopatológicamente. Si el estudio es positivo, es un criterio de inoperabilidad. La escasa correlación entre una biopsia negativa y la posibilidad de resección de un carcinoma de pulmón ha hecho que esta técnica haya sido prácticamente abandonada. Se tiene la impresión de que es poco útil por el pequeño número de positividades que proporciona, pero esto se debe, en gran parte, al error de efectuar la extirpación de la grasa preescalénica, cuando realmente lo que se debe examinar son los ganglios supraclaviculares de la confluencia yúgulosubclavia, que son los que drenan linfa pulmonar, y que se reconocen por contener contenido antracótico.
  5. Biopsia de masa de partes blandas: Se biopsiará las lesiones sospechosas accesibles si aún no se ha establecido el tratamiento o si la determinación del estadio se basa en el hecho de que una determinada lesión sea o no cáncer.
  6. Biopsia ósea de una lesión osteolítica: Se determina por la radiología del hueso afecto o por gammagrafía ósea.
  7. Biopsia de médula ósea: Se suele hacer una punción de cresta ilíaca sobre todo en oat-cell que suele metastatizar en médula ósea frecuentemente.
  8. Biopsia pleural: Si es tumor periférico y existe derrame pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de aguja, siendo la más empleada la de Vim-Silverman. Se requiere anestesia local y la existencia de una cámara líquida a aérea dentro de la cavidad pleural, que permita introducir la aguja de biopsia libremente y sin riesgo de lesionar el parénquima pulmonar. Si bien esto no es ningún inconveniente para la técnica, ya que su indicación principal es en aquellos procesos torácicos que cursan con la aparición de derrame pleural, cuyo origen no ha podido ser filiado por otros procedimientos. El único inconveniente que se puede poner a esta técnica viene dado por la imposibilidad de seleccionar el territorio pleural que se quiere biopsiar. Es decir, se trata de un procedimiento ciego, lo que repercute sobre la variabilidad de la rentabilidad. No obstante, dado su escasa o nula morbilidad, permite la repetición sucesiva de la técnica sin graves inconvenientes. No será un procedimiento ciego, cuando se visualicen masas pleurales en la TAC.
  9. Biopsia pulmonar percutánea o transparietal o transpleural: Se realiza generalmente con control radiológico. Existen diversos métodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrápido de aire comprimido. La principal indicación es en aquellos tumores periféricos de difícil o imposible acceso por otros procedimientos. Lo cierto es que con el perfeccionamiento de la biopsia transbronquial, con control radiológico y la PAAF, los casos en los que es preciso realizar esta técnica son muy escasos. En más del 80% de los tumores se obtienen muestras suficientes para establecer el diagnóstico del tumor. Los inconvenientes son el neumotórax que ocurre en el 15 al 55%, a veces muy graves o la diseminación pleural de células tumorales. Las contraindicaciones son enfisema bulloso, sospecha de quiste hidatídico, sospecha de aneurisma o fístula arteriovenosa, neumonectomía contralateral, diátesis hemorrágica y cor pulmonale grave.

Mediastinoscopia

Está encaminada a la visualización del mediastino anterior. Se realiza una incisión paraesternal y se extirpa de 1 a 1,5 cm de cartílago costal, entrando en mediastino anterior y pudiendo llegar al hilio pulmonar. Nos permite la visualización directa de los ganglios hiliares contralaterales y la toma de biopsia, que si son positivos será contraindicación quirúrgica. Esta técnica cada vez se realiza menos debido al empleo de la TAC ya que la existencia de adenopatías visibles con TAC, aumenta la sospecha de infiltración linfática, pero no nos aporta datos sobre las características histológicas de los ganglios mediastínicos. Constituye una exploración quirúrgica obligada ante la sospecha clínico-radiológica de adenopatías. La mayoría de los cánceres pulmonares la afectación ganglionar mediastínica supone una contraindicación quirúrgica para la mayoría de los cirujanos, sobre todo si hay una invasión extracapsular del tumor (desborda la cápsula del ganglio e infiltra tejidos vecinos). Unicamente en el cáncer epidermoide se ha observado una buena supervivencia a los cinco años, asociando, en estos casos, la radioterapia al tratamiento quirúrgico. Resumiendo, podemos decir que la mediastinoscopia evita muchas toracotomías innecesarias. Por ello, para asegurar o descartar la afectación mediastínica se deberá practicar una mediastinoscopia que recoja muestras de los ganglios traqueobronquiales, paratraqueales bilaterales y subcarínicos, pues existe la posibilidad de diseminación cruzada. Igualmente, se obtendrán muestras del tejido graso mediastínico para descartar la invasión directa del tumor. La existencia de metástasis hematógenas a cualquier nivel descarta cualquier tipo de intervención quirúrgica sobre el tumor primitivo. En cuanto a las metástasis linfáticas, sólo serán excluyentes de cirugía si corresponden a un territorio que no pueda ser extirpado en el mismo acto quirúrgico que el de la extirpación de la lesión original, o bien cuando la infiltración sea tal que se encuentre afectada la cápsula ganglionar. En este último caso, la existencia de afectación capsular significa de hecho la existencia de infiltración del mediastino.

Isótopos radiactivos

  • Estudio de la perfusión pulmonar se emplean macroagregados de albúmina marcada con I131 o Tecnecio 99. Habitualmente, el déficit de perfusión que se observa en la gammagrafía es mayor del que se podía presumir por las radiografías, sobre todo en los tumores situados en el segmento posterior del lóbulo superior; esta discrepancia puede interpretarse como consecuencia de la compresión directa de la arteria pulmonar por el tumor o adenopatías, y del reflejo de von Euler-Liljestrand, que determina un descenso de la perfusión a consecuencia de la obstrucción bronquial. Se realiza con poca frecuencia para valorar la función pulmonar que determine la tolerancia del paciente a una eventual cirugía o radioterapia.
  • Gammagrafía con Galio 67: La detección de metástasis, sobre todo ganglionares se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67. Pretendía ser una técnica incruenta que sustituyese a la mediastinoscopia o que sirviese al menos como método previo de selección de candidatos a la mediastinoscopia. No ha resultado así por su escasa sensibilidad y por la abundancia de falsos positivos y negativos. No es por tanto, técnica de gran utilidad en el diagnóstico de extensión.
  • Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Utiliza [[glucosa] marcada con un átomo radiactivo. Las células cancerosas del cuerpo absorben grandes cantidades de azúcar radiactiva, y una cámara especial puede detectar la radiactividad. Ésta es una prueba muy importante en los casos de cáncer del pulmón en etapas tempranas. El médico solicitará esta prueba para ver si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos. También es útil para determinar si una imagen o nódulo pulmónar que aparece en las radiografías de tórax es cáncer. Los exámenes de PET son útiles cuando el médico piensa que el cáncer de pulmón se ha propagado, pero no se sabe dónde. Los exámenes de PET se pueden usar en lugar de varias pruebas de imagen radiológicas diferentes debido a que exploran todo el cuerpo.

Estudio de la extensión intratorácica

Puede tener dos objetivos: Valorar las posibilidades quirúrgicas de un tumor que endoscópicamente es resecable y ante un tumor ya irresecable, poder evaluar con más exactitud la respuesta terapéutica. Los métodos exploratorios a utilizar son:

  1. TAC torácico:
  2. RMN torácica.
  3. Mediastinoscopia:
  4. PET.

Otras técnicas no tienen un carácter de aplicación tan general como las referidas y quedan restringidas a la presencia de determinados síntomas o signos. Deberán realizarse según los casos:

  1. Esofagograma con bario: El tránsito baritado se hace ante la sospecha de compresión o infiltración esofágica que clínicamente se manifiesta con disfagia y ante la sospecha de fístula esofagobronquial (en este caso se emplea contraste yodado hidrosoluble). Se debe completar con esofagoscopia.
  2. Endoscopia digestiva: Tiene las mismas indicaciones que el tránsito baritado esofágico. Permite ver la infiltración del esófago por el tumor.
  3. Biopsia de adenopatías' cervicales, axilares o supraclaviculares o bien biopsia de grasa preescalénica en caso de induración supraclavicular o en tumor de Pancoast.
  4. Citologías seriadas de líquido pleural, completadas en caso de dudas con la biopsia pleural ciega o por pleuroscopia.
  5. Ecografía: Se utiliza para el estudio de derrames pleurales. En el cáncer pulmonar no da resultados diferenciados. Es muy útil la ecografía hepática cuando se sospechan metástasis hepáticas.

Estudio de la extensión extratorácica

Se realizará con vistas a la detección de metástasis cuando exista sospecha clínica, exploratoria o analítica. Dependiendo del órgano o tejido supuestamente afectado se realizará:

  • Sospecha de metástasis óseas: Radiología o gammagrafía ósea o biopsia de cresta ilíaca
  1. Gammagrafía ósea: Se realizará cuando aparece dolor óseo en el cáncer de pulmón, sobre todo adenocarcinoma. Si esta exploración demuestra captaciones patológicas del isótopo, se procederá a su confirmación con estudios radiológicos selectivos de la zona afecta, e incluso se llegará a la punción biopsia de la zona, para descartar o confirmar el diagnóstico de la lesión.
  2. Radiología simple de las lesiones óseas sospechosas detectadas por gammagrafía o por la presencia de síntomas.
  3. Biopsia de cresta ilíaca: Se realizará en los pacientes portadores de un carcinoma anaplásico de células pequeñas con el fin de estudiar la médula ósea, frecuentemente afectada por invasión tumoral en este tipo histológico.
  • Sospecha de afectación hepática: Ecografía hepática o TAC abdominal o laparoscopia con biopsia. A la vez se intentará descartar las metástasis en las glándulas suprarrenales.
  • Sospecha de afectación cerebral: Citología de LCR o TAC cerebral. El TAC se utiliza en el diagnóstico de las metástasis cerebrales, que pueden presentarse sin sintomatología neurológica entre el 5 y el 10% de los carcinomas de pulmón. Un TAC de cráneo que muestre una o varias lesiones redondeadas que se intensifican mediante el contraste, rodeadas de edema, en un paciente con cáncer de pulmón, suele ser suficiente para el diagnóstico de metástasis cerebral.

Es preciso resaltar que aproximadamente 1/3 de los enfermos con carcinoma pulmonar presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (exceptuando el oat-cell, en el que la incidencia es mayor). Por consiguiente, su búsqueda es obligatoria antes de someter al enfermo a una toracotomía y resección innecesarias.

Pruebas complementarias generales

Se deben realizar a todos los pacientes para determinar el estado general del paciente:

  1. Historia clínica y exploración física completas: Determinan el estado general y la pérdida de peso del paciente.
  2. Hemograma: Recuento hemático completo, con determinación de las plaquetas.
  3. Bioquímica completa: Electrólitos, glucosa, calcio y fósforo séricos y función hepática y renal. La alteración de las enzimas hepáticas nos hará sospechar la presencia de metástasis en el hígado. Son muy importantes la albúmina y la LDH.
  4. Electrocardiograma.
  5. Pruebas de función pulmonar como la espirometría y gasometría(determinación de gases en la sangre arterial). Los parámetros límite para una neumectomía son: Capacidad vital < 45%.VEMS<800 ml. pCO2>45 mmHg.
  6. Pruebas de coagulación.
  7. Marcadores tumorales: Como el antígeno carcinoembrionario (CEA) aumentado que sirve para el seguimiento clínico y alfafetoproteína (AFP): Cuando existen metástasis hepáticas.

Determinación del estadio

Por muchas razones, sobre todo para comparar los resultados del tratamiento es de gran utilidad la existencia de un método uniforme TNM para la determinación del estadio del cáncer en función de su extensión anatómica en el momento del diagnóstico. Tumor primario (T):

  • T0 - No hay signos de un tumor primario.
  • TX - Cáncer oculto, demostrado en la citología del lavado bronquial pero no radiológicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen células malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cáncer de pulmón.
  • TIS - Carcinoma in situ
  • T1 - Tumor menor o igual de 3 cm de dimensión máxima, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasión proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia. También se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamaño, con invasión limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal.
  • T2 - Tumor mayor de 3 centímetros de dimensión mayor o tumor de cualquier tamaño que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. En la broncoscopia, la extensión proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmón.
  • T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastínica o pericardio, sin afectación del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmón. Existe derrame pleural no maligno.
  • T4 - Tumor de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemáticos ni exudativos y con varios estudios citológicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinación del estadio.

Ganglios linfáticos regionales (N):

  • N0 - Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
  • N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensión directa del tumor.
  • N2 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarínicos ipsolaterales.
  • N3 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o hiliares contralaterales, escalénico ipso o contralateral o supraclaviculares.

Mestástasis a distancia (M):

  • M0 - Sin metástasis a distancia conocidas.
  • M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando su localización por ejemplo en cerebro.

Estadios del cáncer de pulmón:

  • Carcinoma oculto
    • TX
    • N0
    • M0
  • Estadio 0
    • TIS
    • Carcinoma in situ
  • Estadio I
    • T1 ó T2
    • N0
    • M0
  • Estadio II
    • T1 ó T2
    • N1
    • M0
  • Estadio IIIa
    • T3 (ó T1 ó T2 con N2)
    • N0, N1 ó N2
    • M0
  • Estadio IIIb
    • Cualquier T
    • N3 ( ó cualquier N con T4)
    • M0
  • Estadio IV.
    • Cualquier T
    • Cualquier N
    • M1.

La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cáncer microcítico de pulmón, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al tórax y enfermedad diseminada fuera del tórax.

Tratamiento del cáncer de pulmón

Las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón son cirugía, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo del estadio del cáncer.

Después del diagnóstico del cáncer de pulmón y clasificado su estadio, el equipo de oncología debe discutir las opciones de tratamiento con el paciente. Es importante que el paciente dedique tiempo para pensar sobre todas las opciones posibles. Cuando se selecciona un plan de tratamiento, los factores más importantes a considerar son el tipo de cáncer (de células pequeñas o de células no pequeñas) y la etapa del mismo. Por esta razón, es muy importante que se realicen todas las pruebas diagnósticas necesarias para determinar el estadio del cáncer. Otros factores que hay que considerar incluyen el estado de salud en general; los posibles efectos secundarios del tratamiento; y las probabilidades de curación de la enfermedad, de prolongación de la vida o de alivio de los síntomas.

Al considerar las opciones de tratamiento frecuentemente es una buena idea conseguir una segunda opinión. Una segunda opinión puede proporcionar al paciente más información y ayudarle a que se sienta más confiado con el plan de tratamiento que haya seleccionado.

Cirugía

Dependiendo del tipo y de la etapa del cáncer del pulmón, se puede realizar cirugía para extirpar el cáncer además de algo del tejido pulmonar circundante.

  • Si se extirpa un lóbulo del pulmón, el procedimiento se llama lobectomía.
  • Si se extirpa todo el pulmón, la cirugía se denomina neumonectomía.
  • La extirpación de parte de un lóbulo se conoce como segmentectomía o resección en cuña.

Estas operaciones requieren la administración de anestesia general y una incisión en el tórax, llamada toracotomía. Generalmente la estancia hospitalaria es de una a dos semanas. Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante, infección de las heridas y neumonía. Debido a que el cirujano debe realizar el corte a través de las costillas para llegar al pulmón, las costillas dolerán por un tiempo después de la cirugía. Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses.

Si los pulmones están en buenas condiciones (además de la presencia del cáncer), usualmente se pueden reanudar las actividades normales después de la extirpación de un lóbulo o hasta después de la extirpación de todo el pulmón. Sin embargo, si los pulmones están dañados y el paciente tiene enfermedades no cancerosas tales como enfisema o bronquitis crónica (que son enfermedades comunes entre los grandes fumadores), es posible que se experimente dificultad para respirar después de la cirugía. Se realizan pruebas de función pulmonar antes de la cirugía para determinar si le quedará suficiente tejido pulmonar sano después de la cirugía.

Si no se puede someter a una toracotomía debido a una enfermedad pulmonar u otros problemas médicos graves, o si el cáncer se ha extendido, se pueden utilizar otros tipos de cirugía para aliviar algunos síntomas. Por ejemplo, se puede utilizar cirugía con láser para aliviar una obstrucción de las vías aéreas que pueda estar causando neumonía o dificultad para respirar.

Si el cáncer del pulmón se ha propagado al cerebro, es posible que la extirpación de la metástasis cerebral (metastasectomía) sea beneficiosa. Es necesario realizar una craneotomía (cirugía a través de un orificio en el cráneo). Este tipo de cirugía sólo se debe realizar si el tumor se puede extirpar sin causar daños al cerebro.

Recientemente, se ha estado desarrollando un procedimiento menos invasivo para tratar el cáncer del pulmón en etapa temprana. Una cámara diminuta se coloca dentro de la cavidad del tórax para permitir que el cirujano vea el tumor (toracoscopia). Sólo se necesitan pequeñas incisiones, por lo que el paciente siente menos dolor después de la cirugía. La mayoría de los expertos recomiendan que este procedimiento se utilice únicamente en pacientes cuyos tumores miden menos de cuatro a cinco centímetros. La tasa de curación después de la cirugía parece ser la misma en comparación con otras técnicas. Sin embargo, es importante que el cirujano tenga experiencia llevando a cabo este procedimiento ya que el mismo requiere más destrezas técnicas que la cirugía estándar.

Criterios de irresecabilidad: Se entiende por resecabilidad la posibilidad de extirpación quirúrgica de todo el tejido tumoral. Los datos clínicos intratorácicos extrapulmonares son contraindicación quirúrgica absoluta: Son contraindicación quirúrgica porque son irresecables. La función de los criterios de irresecabilidad es precisar las contraindicaciones quirúrgicas, operando tan sólo a los pacientes a los que se les puede resecar completamente el tumor evitando las toracotomías inútiles. Un cáncer de pulmón es irresecable cuando presenta:

  1. Metástasis a distancia: Se incluye en este concepto, además de la afectación de diferentes órganos y estructuras (hígado, hueso, cerebro, suprarrenales, piel, etc.), la infiltración de la grasa escalénica supraclavicular, la afectación de adenopatías cervicales o de otro territorio ganglionar fuera del mediastino (supraclaviculares) Síndrome de Horner (simpático cervical).
  2. Afectación ganglionar mediastínica contralateral (hiliares contralaterales) y ganglios subcarinales o intertraqueobronquiales, paratraqueales altas o prevasculares.
  3. Afectación ganglionar mediastínica homolateral si se demuestra infiltración periganglionar. Las adenopatías hiliares homolaterales, si es un tumor muy diferenciado no es contraindicación quirúrgica, pero esto está en función de la agresividad del equipo quirúrgico.
  4. Invasión del nervio frénico: Para algunos cirujanos es contraindicación relativa.
  5. Invasión del pericardio: Para algunos cirujanos es contraindicación relativa en el caso de epidermoide.
  6. Invasión del nervio laríngeo recurrente.
  7. Síndrome de la vena cava superior o de la inferior, ya sea por infiltración o compresión o las dos a la vez. Aquí la radioterapia tiene indicación urgente.
  8. Invasión del esófago.
  9. Invasión del conducto torácico.
  10. Afectación del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina traqueal o afectación de la traquea o carina.
  11. Afectación extensa de la pared torácica o derrame pleural conteniendo células neoplásicas (citología o biopsia positiva), metastásico o hemorrágico.
  12. La variedad histológica oat-cell. Ultimamente este criterio se está reconsiderando en caso de tumor pequeño periférico, combinando la resección con quimioterapia y radioterapia. El oat cell carcinoma es inoperable. Los resultados del tratamiento quirúrgico demuestran que la supervivencia a los 5 años es similar con radioterapia. La tendencia actual es a no operar y realizar tratamiento con radioterapia cuando nos encontramos con este tipo anatomopatológico. Algunas escuelas someten a cirugía el tumor microcítico en estadio T1N0M0 pero es raro encontrarlo en este estadio. El que esté contraindicado el tratamiento quirúrgico en el carcinoma de células pequeñas no quiere decir que no se pueda hacer cirugía paliativa.
  13. Cualquier estadio T4. Suelen tener un Karnofsky menor del 30%.

Criterios de inoperabilidad: Se establecen en función de la situación clínicofuncional del enfermo: situación en que se encuentra antes de la intervención, y posibilidad de soportar funcionalmente el grado de resección pulmonar que en cada caso se precise. A) Según las características generales del sujeto:

  1. Edad cronológica avanzada. Se establece normalmente en personas mayores de 75 años.
  2. Enfermedad cardiovascular importante: Infarto Agudo de Miocardio reciente (de menos de 3-6 meses de evolución), arritmias, hipertensión maligna, insuficiencia cardiaca refractaria, accidente cerebrovascular agudo.
  3. Enfermedad grave asociada no controlable: Coagulopatías, insuficiencia renal en hemodiálisis, cirrosis, diabetes evolucionada.
  4. Malnutrición.

B) Según la función respiratoria:

  1. VEMS preoperatorio inferior a 1000 c.c, o inferior al 50% del teórico. Con VEMS entre 1 y 2 litros mejorará con broncodilatadores y dejar de fumar. Con FEV1 o VEMS>2 litros no hay problema.
  2. VEMS postoperatorio calculado inferior a 800 c.c. La resección impediría al paciente llevar una actividad física normal, porque tendría disnea de reposo.
  3. Capacidad vital inferior al 45-50%.
  4. Difusión inferior al 50%.
  5. Paciente con enfisema, bronquitis crónica, con patrón radiológico obstructivo, restrictivo o mixto y capacidad funcional disminuída.
  6. Insuficiencia respiratoria: pO2<60 mmHg y pCO2> 45 mmHg.

En situaciones límite deberá realizarse, por un lado, estudio funcional con xenón midiendo porcentajes de ventilación y perfusión en cada pulmón por separado e incluso cateterismo derecho. Por otro, valoración de la posibilidad de intervención en función de estos datos y de la resección que deba realizarse para extirpar la tumoración.

Radioterapia

La radioterapia utiliza rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas.

En la radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador lineal y que se concentra en el cáncer. Este tipo de radioterapia es el que se usa con más frecuencia para tratar un cáncer primario del pulmón o sus metástasis en otros órganos.

En la braquiterapia se utilizan pequeñas pastillas de material o isótopo radiactivo que se colocan directamente en el área cancerosa o en la vía aérea próxima al área cancerosa. Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal indicación es una atelectasia obstructiva por el cáncer.

Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento principal (primario) del cáncer del pulmón, especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para someterse a una cirugía. También se puede usar la braquiterapia para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vías aéreas causado por el cáncer.

Se puede usar la radioterapia después de la cirugía para destruir restos muy pequeños de cáncer que no se pueden ver ni extirpar durante la cirugía (enfermedad microscópica residual). Además, la radioterapia se puede usar para paliar (aliviar) algunos síntomas de cáncer del pulmón como dolor, hemorragia, dificultad para tragar (disfagia), y problemas causados por las metástasis cerebrales.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, náuseas, vómitos y cansancio. Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo. La radioterapia también puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La radioterapia en el tórax puede dañar los pulmones y causar dificultad para respirar (disnea). El esófago, que se encuentra en el centro del tórax, estará expuesto a la radioterapia. Por esta razón, es posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento (esofagitis). Estos efectos mejorarán después de finalizar el tratamiento.

La radioterapia en grandes áreas del cerebro (radioterapia holocraneal) algunas veces puede alterar la función cerebral. Es posible que se experimente pérdida de la memoria, dolor de cabeza, dificultad para pensar o disminución del deseo sexual. Normalmente estos síntomas son menores si se comparan con aquellos causados por un tumor cerebral; sin embargo, pueden reducir la calidad de la vida. Los efectos secundarios de la radioterapia en el cerebro generalmente se vuelven más graves uno o dos años después del tratamiento. Cuando existe menos de tres metástasis cerebrales se puede intentar una técnica radioterápica llamada radiocirugía, en la que se administra alta dosis de radioterapia sobre la lesión metastásica en una sola sesión.

Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento en el cual se administran medicamentos antineoplásicos o citostáticos contra el cáncer por vía intravenosa u oral. Estos medicamentos entran en el torrente sanguíneo y llegan a todas las áreas del cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea útil para aquellos cánceres que se han propagado o metastatizado en órganos distantes del pulmón. Dependiendo del tipo y del estadio del cáncer del pulmón, la quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal (primario) o como tratamiento auxiliar (adyuvante) a la cirugía o la radioterapia. Generalmente en la quimioterapia para el cáncer del pulmón se utiliza una combinación de medicamentos contra el cáncer (poliquimioterapia).

El cisplatino (CDDP), o su similar el carboplatino, son los agentes quimioterápicos que se usan con más frecuencia para tratar el cáncer del pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Estudios recientes han encontrado que la combinación de cualquiera de estos con medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etopósido (VP-16), o vinorelbina parece ser más eficaz para tratar el NSCLC. Se está investigando en estudios clínicos la mejor manera de utilizar esta combinación de medicamentos.

Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para pacientes con cáncer del pulmón de células pequeñas (SCLC) incluyen:

  • EP (etopósido y cisplatino)
  • ET (etopósido y carboplatino)
  • ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido)
  • CAV (ciclofosfamida, doxorubicina o adriamicina y vincristina).

Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecan y tenipósido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC. Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible que se administren dosis más altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de neutrófilos o macrófagos y eritropoyetina). Estos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la médula ósea.

Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las células cancerosas pero también dañan algunas células normales. Por lo tanto, los médicos tienen mucho cuidado para evitar o minimizar los efectos secundarios. Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos que se usen, la cantidad que se administre y la duración del tratamiento. Los efectos secundarios temporales pueden incluir náuseas y vómitos, pérdida del apetito (anorexia), pérdida del cabello (alopecia) y aparición de llagas en la boca (mucositis).

Debido a que la quimioterapia puede dañar las células hematopoyéticas de la médula ósea, es posible que presenten recuentos bajos de células sanguíneas (citopenias). Esto puede aumentar el riesgo de sufrir infecciones (debido a una escasez de glóbulos blancos: leucopenia y neutropenia), sangrado o aparición de hematomas después de heridas o lesiones menores (debido a una escasez de plaquetas en la sangre: trombopenia), y cansancio o falta de respiración (debido a un recuento bajo de glóbulos rojos: anemia). Ya que el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden dañar los nervios, es posible que se experimente adormecimiento, particularmente en los dedos de las manos y los pies, y algunas veces debilidad en los brazos y piernas (neuropatía).

Algunos de los efectos secundarios desaparecen unos días después del tratamiento. Existen varios remedios para muchos de estos efectos secundarios temporales de la quimioterapia. Por ejemplo, el médico puede recetar medicamentos antieméticos para prevenir o reducir las náuseas y los vómitos.

Ensayos clínicos:

Los estudios de prometedores tratamientos nuevos o experimentales en pacientes se conocen como ensayos clínicos. Un ensayo clínico se realiza sólo cuando hay razones para creer que el tratamiento que se está estudiando puede ser beneficioso para el paciente. Los tratamientos usados en los ensayos clínicos con frecuencia demuestran tener beneficios reales. Los investigadores realizan estudios sobre nuevos tratamientos para conocer la utilidad del nuevo tratamiento, el mecanismo de acción del nuevo tratamiento, si la efectividad es mayor que otros tratamientos ya disponibles, los efectos secundarios del nuevo tratamiento y si son mayores o menores que el tratamiento convencional, si supera los beneficios a los efectos secundarios y en qué pacientes el nuevo tratamiento es más útil.

Opciones de tratamiento por estadio y tipo de cáncer de pulmón

Cáncer del pulmón de células no pequeñas (NSCLC)

Etapa 0: Debido a que los cánceres en etapa 0 están limitados a la capa que recubre las vías aéreas, y no han invadido el tejido pulmonar adyacente, se pueden curar sólo con cirugía. No se necesita administrar quimioterapia ni radiación.

Se puede administrar un tratamiento de segmentectomía o resección en cuña (extirpación quirúrgica de segmentos definidos o cuñas pequeñas). Los cánceres en algunas áreas (donde la tráquea se divide para formar los bronquios principales izquierdo y derecho) son difíciles de extirpar completamente mediante cirugía sin extirpar el pulmón completo.

La terapia endoscópica fotodinámica (destrucción de las células al sensibilizarlas con una substancia química inyectada, y activando esta substancia al dirigir una luz brillante directamente en el área cancerosa) se está probando en esta situación y es posible que represente una alternativa útil a la cirugía para casos de cáncer en etapa 0. Si la etapa del cáncer es realmente la etapa 0, el tratamiento probablemente será curativo.

Etapa I: Si el NSCLC está en etapa I, probablemente el tratamiento será sólo cirugía. La cirugía puede ser la extirpación del tumor mediante una lobectomía (extirpación de un lóbulo), o una cirugía menos extensa como por ejemplo segmentectomía o resección en cuña. Aunque en estudios clínicos se está estudiando la quimioterapia adicional (adyuvante) después de la cirugía para el NSCLC, en este momento no se recomienda su uso rutinario.

Se recomienda la segmentectomía o la resección en cuña sólo para el tratamiento de los cánceres en etapa I más pequeños y para pacientes con otras condiciones médicas en las que la extirpación del lóbulo completo sería peligrosa. La mayoría de los cirujanos cree que es mejor realizar una lobectomía si el paciente la puede tolerar. La tasa de supervivencia de 5 años esperada será de aproximadamente un 60 a un 80%.

Si el paciente tiene problemas médicos graves, es posible que reciba sólo radioterapia como tratamiento principal.

Etapa II: Si el NSCLC está en etapa II, el cáncer se extirpará quirúrgicamente mediante una lobectomía o mediante una cirugía menos extensa, como por ejemplo una segmentectomía. Si el paciente no puede tolerar una lobectomía, se puede realizar una resección en cuña. Después de la cirugía se puede utilizar radioterapia para destruir las células cancerosas remanentes después de la cirugía, especialmente si estas células están presentes en el borde del tejido extirpado mediante cirugía. Aunque los bordes de la muestra no presenten células cancerosas detectables, algunos médicos pueden recomendar radioterapia adyuvante. La tasa de supervivencia de 5 años esperada es de aproximadamente un 35% si se somete a una cirugía.

Si el paciente tiene problemas médicos graves, es posible que reciba sólo radioterapia como tratamiento principal o primario.

En estudios clínicos se está investigando el papel de la quimioterapia adyuvante en la extirpación completa del cáncer del pulmón etapa II. Hasta ahora la quimioterapia no ha mostrado beneficios y no se recomienda como terapia convencional. También se puede usar si el paciente no puede tolerar la cirugía y se está tratando sólo con radioterapia.

Etapa IIIA: Si el NSCLC está en etapa IIIA, el tratamiento dependerá de la ubicación del cáncer en el pulmón y de los ganglios linfáticos a los cuales se haya propagado.

Se puede usar sólo cirugía, si el cirujano piensa que todo el cáncer se puede extirpar satisfactoriamente. Frecuentemente después de la cirugía se administra radioterapia, algunas veces junto con quimioterapia. Algunos médicos recomendarán que antes de la cirugía se administre quimioterapia o radioterapia, o ambos tratamientos, con el objetivo de disminuir el tamaño tumoral lo suficientemente como para que se pueda extirpar completamente durante la cirugía. No se ha demostrado que esto sea mejor que proporcionar los tratamientos después de la cirugía.

Si no se somete a una cirugía debido a que el paciente padece otras enfermedades médicas graves que se lo impidan, se tratará el cáncer con radioterapia sola o combinada con quimioterapia adicional. Se están realizando varios estudios cuyo objetivo es determinar el mejor tratamiento para las personas con cáncer del pulmón en esta etapa.

Algunas veces se usa la braquiterapia. En algunos casos se puede pasar un rayo láser a través de un broncoscopio para destruir parte del cáncer dentro de la vía aérea.

Las tasas medias de supervivencia de cinco años varían entre un 10 a un 20%, pero algunos pacientes con cáncer en etapa IIIA pueden tener un mejor pronóstico.

Etapa IIIB: El NSCLC en etapa IIIB se ha propagado muy extensamente para poderse extirpar mediante cirugía. La tasa global de supervivencia de cinco años es aproximadamente de un 5%, pero si la salud del paciente es relativamente buena es posible que reciba beneficios de una combinación de quimio y radioterapia. En algunos casos, es posible realizar una cirugía después del tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Se están realizando varios estudios cuyo objetivo es determinar el mejor tratamiento para las personas con cáncer del pulmón en esta etapa.

Etapa IV: Debido a que el NSCLC se ha propagado a órganos distantes, la curación no es posible. Si se utiliza alguna terapia agresiva, el objetivo del tratamiento debe ser clara para el paciente y su familia. Si de otra manera la salud del paciente es buena, la quimioterapia puede ayudar a prolongarle la vida, aunque no ofrezca curación. Si el cáncer bloquea una vía aérea, se puede dar tratamiento con braquiterapia o con rayo láser a través de un broncoscopio para destruir parte del cáncer presente en la vía aérea. La radioerapia externa también puede usarse para tratar las complicaciones del cáncer en los pulmones, así como problemas derivados del crecimiento metastático como por ejemplo dolor de huesos y síntomas del sistema nervioso.

Varios estudios han mostrado que la quimioterapia puede prolongar la vida en casos de cáncer del pulmón en etapa IV. También puede aumentar la calidad de vida, aunque produzca efectos secundarios. Sólo de un 20% a un 25% de las personas que padecen cáncer del pulmón en etapa IV sobreviven 1 año.

Si el paciente padece cáncer extenso o su salud es mala, es posible que desee considerar un tratamiento paliativo, quizá en el contexto de un buen programa hospitalario y de atención primaria. A muchos pacientes que padecen cáncer del pulmón les preocupa el dolor. Conforme el cáncer crece alrededor de ciertos nervios puede causar un dolor intenso. Sin embargo, es posible aliviar eficazmente el dolor con medicamentos. Algunas veces la radioterapia también ayuda. Es importante que hable con su médico y aproveche estos tratamientos.

Si el paciente ha sido tratatado con quimioterapia y no le está surtiendo efecto, tal vez también desee considerar atención paliativa. Una segunda clase de quimioterapia (segunda línea) puede proporcionar beneficios a los pacientes con cáncer del pulmón. Sin embargo, frecuentemente estos beneficios son muy breves y los efectos secundarios asociados son importantes. Si el paciente padece un cáncer incurable de pulmón debe tratar de aprovechar al máximo su vida y disfrutar cada día que pasa. Esto significa estar tan libre de síntomas como sea posible. Si el paciente desea continuar el tratamiento contra el cáncer, tal vez desee considerar participar en un ensayo clínico de medicamentos nuevos para quimioterapia u otros tratamientos nuevos como inhibidores de la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), o inhibidores de la transducción de señales (sustancias que interfieren con la acción de los factores de crecimiento), inmunoterapia o terapia genética. Estas son opciones que valen la pena y que pueden beneficiar al paciente y a otros pacientes futuros.

Cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC)

Este tipo de cáncer normalmente se clasifica como limitado o extendido. Los estudios han mostrado que habitualmente este tipo de cáncer de pulmón ya se ha propagado en el momento en que se detecta (aunque tal propagación no se pueda ver en los rayos X ni en otras pruebas de imagen), de manera que generalmente el SCLC no se puede curar sólo con cirugía.

Etapa limitada: Si usted padece SCLC de etapa limitada, recibirá quimioterapia. El tratamiento más comúnmente usado es una combinación de dos o más medicamentos de quimioterapia. Estos serían cisplatino o carboplatino combinado con etopósido, normalmente administrados durante aproximadamente seis meses. Actualmente se están realizando estudios para determinar si la adición de topotecan o paclitaxel mejorará la supervivencia.

Se han realizado muchos estudios para determinar si un tratamiento de radioterapia en el tórax (normalmente en el centro, donde el cáncer se propaga a los ganglios linfáticos) mejorará las expectativas en comparación con la quimioterapia sola. Estos estudios han mostrado que la radioterapia proporciona un pequeño beneficio. Sin embargo, habrá más toxicidad con radioterapia junto con la quimioterapia. Es posible que se experimente más dificultad para respirar (disnea) debido a los daños causados al pulmón, y también dificultad para tragar (disfagia) debido a que el esófago se encuentra en el campo de radiación.

La radioterapia torácica no se realiza en aquellos pacientes que padecen una enfermedad pulmonar grave (además del cáncer) o algunos otros tipos de problemas médicos graves. Algunas veces, si el SCLC está muy localizado, el cáncer se extirpa mediante cirugía y posteriormente se administra una quimioterapia adyuvante de combinación (poliquimioterpia).

El SCLC comúnmente se propaga al cerebro. Si no se toman medidas preventivas, aproximadamente un 50% de las personas con SCLC tendrán metástasis en el cerebro. Por esta razón, si hay una buena respuesta al tratamiento inicial, es posible que se administre radioterapia al cerebro para evitar una metástasis cerebral. Esto también puede aumentar ligeramente la probabilidad de una mayor supervivencia. Un problema que los médicos han informado es que los pacientes que reciben radioterapia en el cerebro pueden sufrir efectos secundarios tales como problemas de memoria y torpeza. No está totalmente aclarado si estos síntomas son el resultado directo de la radiación. La mayoría de los médicos recomendará la radioterapia en el cerebro si el paciente ha presentado una respuesta completa (desaparición de todo el cáncer aparentemente) después de la quimioterapia. Tal radiación profiláctica (preventiva) del cerebro ha dado como resultado ventajas en la supervivencia en general, de acuerdo con una reciente revisión de varios estudios recopilados.

Si se le trata con quimioterapia, con o sin radioterapia, es posible que el tumor disminuya de tamaño y que comience una remisión. Sin embargo, tarde o temprano el cáncer volverá a crecer otra vez.

La tasa de supervivencia de un año para las personas con SCLC en etapa limitada que reciben tratamiento con quimioterapia y radioterapia (éste es el grupo más favorable) es de un 60%. A los dos años la tasa disminuye a un 30%, y a los 5 años disminuye de un 10 a un 15 %. Debido a la carencia de resultados satisfactorios, los médicos están estudiando otros métodos para tratar estos cánceres. Los estudios clínicos de nuevos medicamentos de quimioterapia o de otros tratamientos nuevos tales como inmunoterapia o terapia genética, son una opción que vale la pena y que puede beneficiar tanto al paciente individual como a futuros pacientes.

Etapa avanzada o diseminada: Si padece SCLC en etapa avanzada, la quimioterapia puede tratar sus síntomas y permitir vivir más tiempo y mejor al paciente. La probabilidad de que el cáncer se reduzca con quimioterapia es aproximadamente de un 70 a un 80%. Otra vez, carboplatino o cisplatino junto con etopósido son los medicamentos que se administran normalmente. Sin embargo, eventualmente el cáncer se vuelve resistente al tratamiento. Algunas veces se usa la radioterapia para controlar los síntomas del crecimiento dentro del pulmón o de la propagación a los huesos y al cerebro. Algunas veces se tratan con radioterapia preventiva en el cerebro.

Aproximadamente un 20 a un 30% de las personas que padecen SCLC en etapa avanzada viven 1 año. A los dos años, sólo un 5% permanecen vivos. Y sólo de 1 a 2 % de las personas con SCLC en etapa avanzada sobreviven cinco años después de la detección del cáncer. Si el paciente está demasiado enfermo para soportar la quimioterapia, el mejor plan es proporcionar cuidados paliativos. Esto incluiría el tratamiento de cualquier dolor, problemas respiratorios y otros síntomas que el paciente pueda experimentar. En los casos de cáncer del pulmón en etapa avanzada el principal problema puede ser el dolor. El crecimiento del cáncer alrededor de ciertos nervios puede causar un intenso dolor. Sin embargo, este dolor puede aliviarse con medicamentos. La radioterapia también puede ser de utilidad. Es importante que el paciente se aproveche de estos tratamientos. Aunque padezca un cáncer incurable de pulmón el paciente debe tratar de aprovechar al máximo su vida, debe disfrutar cada día. Esto significa que debe estar tan libre de síntomas como sea posible. Tal vez desee participar en un ensayo clínico de nuevos medicamentos de quimioterapia u otros tratamientos nuevos como terapia antiangiogénica, inmunoterapia o terapia genética. Ésta puede ser una opción que valga la pena y que pueda beneficiar al paciente y a pacientes futuros.

Prevención del cáncer de pulmón

A) Prevención primaria

La principal prevención del cáncer de pulmón, es impedir que aparezca. Debido a que el tabaco es el principal factor de riesgo y que casi se puede llamar factor causal, si la población abandonara el hábito tabáquico, la incidencia del cáncer de pulmón descendería más de un 85%, prácticamente a las cifras de principios del siglo XX (cuando la gente no fumaba). Para ello es necesario la participación de los gobiernos en la promoción de la salud. En la actualidad resulta paradójico o absurdo que se dicten leyes y programas antitabaco en España, cuando el estado recibe ingentes cantidades de dinero de los impuestos del tabaco. Se estima que los ingresos del estado español originados por los impuestos del tabaco son el doble que los gastos sanitarios ocasionados por las enfermedades relacionadas con el tabaco. Ante esta situación es difícil (pero no imposible) la prevención primaria o promoción de la salud necesarias para evitar el cáncer de pulmón.

B) Prevención secundaria

El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón no está establecido porque no puede evitar la muerte por cáncer de pulmón, nisiquiera el aumento de la supervivencia, como ocurre con otros tipos de cánceres aunque sea controvertido: cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de cérvix uterino, y cáncer colorrectal. La población de riesgo de padecer cáncer de pulmón está bien identificada: los fumadores. Si tuvieramos que elegir una prueba diagnóstica que detectara precozmente el cáncer de pulmón, para tratarlo "a tiempo", esta prueba tendría que ser sencilla de realizar, barata y aceptada por la población, como por ejemplo una radiografía simple de tórax, que tiene una baja sensibilidad en detectar tumores pulmonares en estadios iniciales. Relizar un TAC torácico de alta resolución o una resonancia magnética nuclear periódicamente a todos los fumadores superaría el gasto sanitario del país más avanzado. La periodicidad de esta supuesta técnica diagnóstica tendría que ser como mínimo dos veces al año, teniendo en cuenta la velocidad de duplicación del cáncer de pulmón.

Actualmente se está llevando a acabo un ensayo clínico en el Instituto Nacional de los Estados Unidos llamado National Lung Screening Trial en el que se reclutarán 50.000 personas fumadoras o que lo hayan sido, para comparar la tomografía axial computarizada espiral o de alta resolución con la radiografía simple de tórax como prueba de detección precoz del cáncer de pulmón, y así poder prevenir un 20% de muertes.

Conclusión: Actualmente no está justificada realizar ninguna prueba diagnóstica para detectar precozmente el cáncer de pulmón, debido a su nula rentabilidad.

Referencias

Bibliografía

  • Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill - Interamericana de España. 2002 ISBN 84-486-0665-5
  • Farreras-Rozman. Medicina Interna. Ed. Doyma. 1988. ISBN 84-7592-148-5

Notas