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Cáncer de próstata

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Diapositiva histológica que muestra el cáncer de próstata. A la derecha es un tanto normal con valor de Gleason de 3 (de 5) con el cáncer moderadamente diferenciado. A la izquierda hay menos tejido normal con un valor de Gleason de 4 (de 5), altamente indiferenciado. La puntuación de Gleason es la suma de las dos zonas más de la diapositiva histológica.

Epidemiología del cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente, si excluimos los carcinomas de piel en los norteamericanos y europeos. La Sociedad Estadounidense del Cáncer estimaba que para el año 2003 se diagnosticarían en Estados Unidos más de 220.900 casos nuevos de cáncer de próstata. A uno de cada seis hombres se le diagnosticará cáncer de próstata durante toda su vida, pero sólo un hombre de cada 32 morirá de esta enfermedad.

El cáncer de próstata es la segunda causa en importancia de muerte por cáncer en varones mayores de 55 años de los Estados Unidos, superada sólo por el cáncer de pulmón. La Sociedad Americana del Cáncer estima que en 2002 murieron 30.200 hombres en los Estados Unidos por cáncer de próstata y que supone el 11% de las muertes por cáncer en hombres.

En España tiene una incidencia de unos 30 casos nuevos/100.000 habitantes al año. Se estima que la incidencia y la mortalidad aumentará un 50% en los próximos 25 años. En nuestro medio también es el tumor más frecuente en hombres (13%) y la tercera causa de muerte por tumor en varones mayores de 50 años. La tasa de mortalidad en varones en España en 1997, ajustada a la población estándar europea, fue de 23,48 por cien mil para el cáncer de próstata, superada por el cáncer de pulmón (69,91) y el cáncer colorrectal (25,94).

  • De todos los varones diagnosticados de cáncer de próstata, el 97% están vivos a los 5 años del diagnóstico, el 79% a los 10 años, y el 57% a los 15 años. Estas cifras incluyen todos los estadios y grados del cáncer de próstata, pero no tiene en cuenta los hombres que mueren por otras causas.
  • Al menos el 70% de todos los cánceres de próstata se diagnostican cuando aún están localizados ó confinados dentro de la próstata, y al menos el 85% no se ha extendendido a los tejidos de alrededor de la próstata ni a los ganglios linfáticos. La tasa de supervivencia específica a los 5 años de todos estos varones está muy cerca del 100%.
  • Sólo un 6% de los hombres con cáncer de próstata tienen al diagnóstico, extensión a otras partes distantes del cuerpo y sólo el 34% está vivo a los cinco años.

Debido a que el cáncer de próstata ocurre normalmente en hombres mayores que a menudo tienen otros problemas de salud, la supervivencia específica es generalmente usada como método estándar para hablar del pronóstico.

Desafortunadamente, es imposible obtener completamente las cifras de supervivencia. Para obtener una medida realista de la supervivencia a los 10 años, es necesario recopilar pacientes diagnosticados hace 13 años. Se necesita más de 10 años de seguimiento para ofrecer datos aproximados.

La tasa de mortalidad por cáncer de próstata parece que ha disminuído en los Estados Unidos, porque los hombres han sido diagnosticados más precozmente. Esto significa que los pacientes diagnosticados en estadio precoz, tienen probablemente mejor pronóstico que los diagnosticados en estadio avanzado.

La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado más de un 100% en los últimos 10 años. Entre los posibles factores que han provocado un aumento de la incidencia del cáncer de próstata destacan:

  • Envejecimiento de la población.
  • Disminución de otras causas de mortalidad.
  • Mejoras en las técnicas diagnósticas, como la biopsia transrectal ecodirigida, la resonancia magnética nuclear y la determinación de los niveles del antígeno prostático específico en sangre.
  • Programas de detección precoz.
  • Mayor información en la población de riesgo.
  • Gran incremento de intervenciones quirúrgicas realizadas sobre enfermedades benignas de la próstata, como la hiperplasia prostática benigna y por lo tanto ha habido un aumento del diagnóstico incidental de cáncer en estadio precoz.
  • Sin embargo el constante aumento de las tasas de mortalidad indica que el incremento de la incidencia no es solamente atribuible al diagnostico casual o diagnóstico precoz, sino al cambio en los patrones de riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Las estrategias para mejorar la mortalidad por cáncer de próstata son la prevención primaria, la mejoras en los tratamientos y el diagnóstico precoz.

En la Comunidad Europea el cáncer de próstata tiene una prevalencia en auptosias del 30%, una incidencia de detección casual o incidental del 12%, una incidencia clínica del 4% y una mortalidad específica del 2%.

Causas del cáncer de próstata

Todavía no se conocen exactamente las causas del cáncer de próstata. Pero algunas investigaciones han encontrado algunos factores de riesgo y tratan de explicar cómo esos factores pueden provocar que las células de la próstata se malignicen.

Mutaciones genéticas

Durante los últimos cinco años, los científicos han conseguido grandes avances en comprender como ciertos cambios en el ADN pueden ocasionar que las células prostáticas crezcan anormalmente y desarrollen un cáncer.

El ADN no sólo contiene la información de nuestra apariencia física externa. Algunos genes, contienen instrucciones que controlan el crecimiento y división celular. Aquellos genes que promueven el crecimiento y división de las células se llaman oncogenes. Otros genes que inhiben la división celular y causan la muerte de las células en el momento adecuado (muerte celular programada o apoptosis), se llaman genes supresores. Los cánceres pueden estar causados por mutaciones del ADN que activan a los oncogenes y que inhiben a los genes supresores.

Algunas personas desarrollan ciertos tipos de cáncer porque heredan de sus padres mutaciones del ADN. Las investigaciones han descubierto que los cambios heredados del ADN en determinados genes provocan que algunos varones desarrollen cáncer de próstata con más probabilidad. Estos cambios genéticos pueden causar alrededor del 5 al 10% de los cánceres de próstata.

Los genes que parecen que son responsables de que algunas personas hereden la tendencia a desarrollar cáncer de prostata incluyen:

  • HPC1: Abreviatura de Hereditary Prostate Cancer Gene 1, localizado en el cromosoma 1.
  • HPC2: También conocido como ELAC2.
  • HPCX: Lleva este nombre porque ha sido encontrado en el cromosoma X.
  • CAPB: Llamado así porque está relacionado con Cáncer de Próstata y tumores cerebrales (Brain).
  • BCL-2: Hay muchos cánceres de próstata que expresan este gen cuando se vuelven hormonorresistentes o independientes de los andrógenos.
  • AMACR: De x-metilacil-CoA racemasa, que desencadena la producción de una proteína específica que se encuentra solamente en las células cancerígenas, que ayuda al organismo a metabolizar ciertos ácidos grasos.
  • EZH2: Pertenece a una familia de genes llamados supresores de la transcripción, que evita que las células copien y realicen las instrucciones de otros genes. También pertenece a un grupo de genes que ayudan a las células a recordar su función especifica al dividirse. Es mucho más activo en las células de un agresivo tumor de próstata que en un cáncer localizado o en tejido prostático sano por lo que podría ser un marcador que permitiera identificar qué pacientes se benefeciarían de una actitud expectante de los que hay que recurrir a un tratamiento radical como la prostatectomía o la radioterapia.
  • Las investigaciones de estos genes es todavía prematura, y las pruebas genéticas, todavía no están disponibles.

Las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 (Breast Cancer) aumentan mucho el riesgo en las mujeres de desarrollar un cáncer de mama o de ovario. Los hombres con cambios en los genes BRCA pueden tener un aumento de riesgo leve a moderado de padecer un cáncer de próstata. Pero las mutaciones en los genes BRCA parece que sólo tienen importancia en un pequeño número de cánceres de próstata.

La mayoría de la mutaciones del ADN descritas en el cáncer de próstata se adquieren durante la vida de un hombre más que haber sido heredadas antes del nacimiento. Cada vez que una célula se prepara para dividirse en dos nuevas células, tiene que hacer una copia de su ADN. Este proceso no es perfecto y algunas veces ocurren errores. Afortunadamente, las células tienen enzimas reparadoras que corrigen defectos del ADN. Pero algunos errores pueden pasar desapercibido, especialmente cuando las células se dividen rápidamente, aportando el ADN una mutación a una nueva célula.

La exposición a las radiaciones ionizantes o sustancias que causan cáncer pueden causar mutaciones en el ADN en muchos órganos del cuerpo, pero estos factores no han sido demostrados que sean causas importantes de mutación en las células prostáticas.

Hormonas

Es evidente que el desarrollo del cáncer de próstata está relacionado con niveles aumentados de algunas hormonas.

  • Andrógenos:Los niveles altos de andrógenos (hormonas masculinas), como la testosterona, pueden contribuir a aumentar el riesgo de cáncer de próstata en algunos hombres. Las pruebas que apoyan esta hipótesis son:
1)La asociación de cirrosis hepática y aumento del riesgo de cáncer de próstata, sugiere que la alteración hormonal del medio tiene un papel etiológico.
2)Se ha descrito casos de cáncer de próstata de varones muy jóvenes aficionados al fisioculturismo y consumidores de anabolizantes androgénicos esteroideos, con la intención de aumentar su masa muscular.
3)Los eunucos tienen una incidencia de cáncer de próstata casi nula.
4)La detención del crecimiento tumoral con terapias de supresión androgénica, lo que explica que ese tumor es hormonodependiente en más del 95% de los casos.
5)El hecho de que el cáncer prostático puede ser inducido en ratas mediante la administración crónica de estrógenos y andrógenos.

Algunas investigaciones han observado que hombres con niveles altos de otra hormona, el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (insulin-like growth factor-1-->IGF-1), está relacionado con el desarrollo del cáncer de próstata. El IGF-1 es una hormona similar a la insulina, pero su función normal es el control del crecimiento celular y no del metabolismo hidrocarbonado. Otros estudios sin embargo, han encontrado asociaciones entre el IGF-1 y riesgo de cáncer de próstata. Se necesitan nuevos estudios que evalúen el valor práctico de estas observaciones.

Factores de riesgo

Aunque no se conocen completamente las causas del cáncer de próstata, las investigaciones han encontrado muchos factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad.

  • Edad: La probabilidad de tener cáncer de próstata aumenta rápidamente después de los 50 años. Más del 70% de los cánceres de próstata son diagnosticados en hombres que tienen más de 65 años. Por lo tanto, la enfermedad es rara antes de los 50 años de edad (menos del 1%). Todavía no está claro por qué ocurre este aumento del cáncer de prostata con la edad. El riesgo de diagnosticar clínicamente un cáncer de próstata aumenta con la edad desde 0,02% a los 50 años, hasta un 0,8% a los 80 años, de tal manera que un hombre de 70 años presenta una probabilidad 12 veces mayor de desarrollar cáncer de próstata que un hombre 20 años menor. Si se realiza una autopsia a cadáveres de ochenta años que han muerto por otras causas, cerca del 80% de estas personas tenía este tipo de cáncer. El cáncer latente aumenta un 1% cada año a partir de los 50 años; la incidencia es del 10% a los 50 años y del 30% a los 70 años. Si bien la incidencia de cáncer de próstata aumenta con la edad, es en los pacientes más jóvenes cuando muestra peor el pronóstico.
  • Raza: El cáncer de próstata ocurre alrededor del 70% más a menudo en hombres afroamericanos que en hombres blancos americanos. Comparado con otras razas, los hombres afroamericanos, parece que se diagnostican en estadios más avanzados. Los hombres afroamericanos tienen el doble de riesgo de morir por cáncer de próstata que los hombres blancos. Las razones de esta diferencia racial son desconocidas. Sin embargo los hombres de ascendencia asiática o los habitantes de las islas del Pacífico, tienen las tasas más bajas de incidencia y mortalidad.
  • Nacionalidad, medio ambiente y estilo de vida: En Suecia se da el riesgo más elevado de cáncer de próstata (22 muertes por cada 100.000 varones); éste es intermedio en Norteamérica y Europa (14 muertes por 100.000 varones) y bajo en Taiwán y Japón (2 muertes por 100.000). Sin embargo los japoneses que emigran a EE.UU. presentan cáncer de próstata con una frecuencia parecida a la de otros varones de este país, sugiriendo que los factores ambientales y el estilo de vida son motivo fundamental de estas diferencias entre la población.
  • Dieta: La nutrición parece jugar un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata, como lo demuestra la distribución geográfica de la incidencia de este cáncer, siendo altamente elevada en los países industrializados o "desarrollados".
a) Grasas animales y cáncer de próstata: Más de una docena de estudios que han incluido 3.000 pacientes con cáncer de próstata y 4.600 individuos controles han confirmado ya el papel nocivo de una alimentación rica en grasas animales y carnes rojas. Esta relación es mucho más evidente con el cáncer de colon y de mama. Probablemente algunas grasas de la alimentación se convierten en andrógenos, resultando una estimulación androgénica de líneas celulares tumorales intraprostáticas quiescentes. El ácido graso más peligroso cuando se consume en exceso es el alfa linolénico, cuyo consumo triplica el riesgo de padecer cáncer de próstata.
b) Efecto de las grasas vegetales y del pescado: Los ácidos grasos omega-3, como el ácido pantanoico, obtenido a partir de la grasa del pescado, han demostrado su capacidad potencial de inhibir líneas tumorales prostáticas in vitro. Estudios epidemiológicos han podido demostrar que los varones con una dieta rica en estos ácidos tienen una tasa inferior de cáncer de próstata. La grasa de la soja tiene propiedades beneficiosas que podrían prevenir este tipo de cáncer.
c) Frutas, hortalizas, legumbres y cáncer de próstata: Los licopenos disminuyen el riesgo de cáncer prostático en un 30 %. El licopeno se encuentra en el tomate, por lo que el consumo de los derivados de esta hortaliza protegen del cáncer de próstata. Los ajos y cebollas contienen micronutrientes que protegen del cáncer al igual que las hortalizas crucíferas.
d) Selenio, es un oligoelemento que se encuentra en el pan, los cereales, el pescado y las carnes. Es un antioxidante, inductor de la apoptosis e inmunoestimulante que proteje del cáncer de próstata.
e) Vitamina E, contenida en lechugas, berros, escarola, es un antioxidante que en estudios animales ha demostrado que puede alargar la fase de latencia de ciertos tumores, bloqueando la progresión neoplásica hacia la fase invasiva. En el hombre se ha demostrado que la acción antioxidante del selenio puede ser potenciada por la Vitamina E.
f) Vitamina D, contenida en legumbres y la leche, es factor de inhibición tumoral. Existe un aumento de la incidencia de cáncer de próstata en regiones nórdicas comparadas con regiones sureñas que reciben cantidades mayores de rayos solares y en concreto de rayos ultravioleta, que transforma determinados esteroides en vitamina D en la piel.
g) Vitamina C: El consumo de esta vitamina mejora la posibilidad de que un individuo pueda evitar la aparición de este tumor.
h) Extractos de soja: Contienen genisteína, una sustancia vegetal que imita los efectos de los estrógenos en el organismo y podría proteger y controlar el cáncer de próstata al disminuir los niveles de PSA.
i) zinc: Los suplementos de zinc podrían aumentar el riesgo de cáncer de próstata según algunos estudios.

Actualmente se están realizando estudios para comprobar si estas sustancias reducen o no el riesgo de cáncer de próstata. Hasta que estos estudios no se completen, la mejor recomendación para disminuir el riesgo de cáncer de próstata es comer menos carne, grasas y productos lácteos y comer más de cinco veces al día frutas y verduras.

  • Inactividad física y obesidad: El ejercicio físico regular y mantener un peso saludable puede ayudar a reducir el riesgo de cáncer de próstata. La obesidad definida como un índice de masa corporal superior a 29kg/m2 se asocia con el doble de riesgo de padecer cáncer de próstata que en los hombres que tienen normopeso y cuando aparece el tumor se diagnostica en estadio más avanzado y es más agresivo.
  • Historia familiar: El cáncer de próstata parece que ocurre más frecuentemente en algunas familias, sugiriendo que existe un factor hereditario. Tener un padre o un hermano con cáncer de próstata dobla el riesgo de padecer esta enfermedad. El riesgo es incluso mayor para los hombres que tengan varios familiares afectados, sobre todo si los familiares eran jóvenes en el momento del diagnóstico. Los científicos han identificado varios genes que parecen incrementar el riesgo del cáncer de próstata, como hemos visto antes, pero probablemente sólo en un pequeño porcentaje de casos y las pruebas genéticas no están disponibles. Algunos genes incrementan el riesgo de algún tipo de cáncer. Por ejemplo, las mutaciones adquiridas de los genes BRCA1 o BRCA2 están relacionadas con el cáncer de mama y de ovario, muy comunes en algunas familias. La presencia de estas mutaciones también aumenta el riesgo de cáncer de próstata, pero sólo son responsables de una parte muy pequeña de los casos de cáncer de próstata.
  • Vasectomía: En todo el mundo, se han practicado entre 50 y 60 millones de vasectomías como método anticonceptivo. Hace algunos años la publicación de algunos estudios relacionaron la práctica de la vasectomía con un riesgo aumentado de padecer cáncer de próstata. Sin embargo el análisis realizado por la Asociación Americana de Urología de todos los artículos publicados sobre el tema concluyó en que no había pruebas suficientes para relacionar la vasectomía con un riesgo mayor de presentar cáncer de próstata. Recientemente, investigadores de la Universidad de Otago, Nueva Zelanda, realizaron un estudio sobre el tema que ha sido publicado en la prestigiosa revista científica Journal of the American Medical Association. EL estudio analiza 923 nuevos casos de cáncer de próstata en varones entre 40 y 74 años, entrevistándose a 2.150 varones. Los controles fueron seleccionados al azar del registro electoral. Los investigadores no observaron asociación entre la vasectomía y el cáncer de próstata ni siquiera en los casos en los que la vasectomía se había realizado 25 años antes. Los científicos eligieron Nueva Zelanda por dos razones: el país tiene una de las más altas prevalencias de vasectomía y el cáncer debe declararse en un Registro Nacional de la enfermedad.
  • Trabajo: Los trabajadores de las industrias del caucho y del cadmio en soldaduras y baterías, parecen tener más probabilidades de desarrollar cáncer de próstata. El cadmio es un metal pesado que interrumpe el proceso natural de reparación del ADN celular y puede permitir la multiplicación sin control de las células malignas de los tumores.
  • Agentes infecciosos y actividad sexual: Se ha considerado que los agentes infecciosos transmitidos por vía sexual podrían provocar cáncer prostático, sin embargo, los estudios epidemiológicos, virológicos e inmunológicos han aportado resultados contradictorios. Estos estudios han sugerido un aumento en el riesgo de cáncer prostático asociado con un mayor número de compañeras (o "compañeros") sexuales, una historia previa de enfermedad de transmisión sexual, frecuencia del acto sexual, relación con prostitutas, y edad temprana de comienzo de la actividad sexual. Sin embargo, otros estudios al contrario han sugerido que existe un mayor riesgo de cáncer prostático asociado con la represión de la actividad sexual, como un comienzo en edad más tardía, y un cese prematuro de la actividad sexual. Por otra parte, algunos trabajos han mostrado un mayor riesgo entre los pacientes que nunca estuvieron casados y un riesgo aún mayor entre aquellos que tuvieron hijos, pero otros estudios no han mostrado una correlación significativa con el estado conyugal o civil o con el número de hijos. De forma similar, los estudios de potenciales agentes infecciosos no han aportado resultados concluyentes, como tampoco proporcionan pruebas concretas para una causa infecciosa de cáncer prostático, como la gonococias, el virus del papiloma humano (VPH) y otro tipo de uretritis, prostatitis y enfermedades de transmisión sexual. Recientemente se ha descrito que la masturbación diaria entre los 20 y 50 años reduce el riesgo de cáncer de próstata y se cree que es debido a la eliminación de sustancias cancerígenas en el semen en cada eyaculación. En un estudio sobre 1.079 pacientes con cáncer de próstata y 1.259 hombres sanos, se descubrió que los hombres que eyaculaban más de cinco veces a la semana cuando son veinteañeros tienen un tercio menos de probabilidades de desarrollar una forma agresiva de la enfermedad.
  • Tabaco: El tabaco según recientes estudios es también un factor de riesgo para el cáncer de próstata, debido a que fumar cigarrillos aumenta la producción de hormonas masculinas que estimulan el crecimiento celular y por lo tanto el crecimiento de los tumores prostáticos. Además el cadmio contenido en los cigarrillos también es otro factor de riesgo.
  • Otros cánceres sincrónicos o metacrónicos: Según un estudio los hombres diagnosticados de un cáncer colorrectal están predispuestos a padecer un cáncer de próstata.

Anatomía patológica e Historia natural

  • Histología: Aunque la próstata está formada por muchos tipos de células diferentes, más del 99% de los cánceres de próstata se desarrollan sobre células de una glándula. Las células glandulares producen el líquido seminal que se secreta por la próstata. El término médico del cáncer que se origina en las células glandulares se denomina adenocarcinoma. Debido a que los otros tipos de cáncer de próstata son muy raros, cuando se habla de cáncer de próstata, lo más seguro es que se refiera a un adenocarcinoma. Es raro encontrar sarcomas, carcinoma de células transicionales, de células pequeñas, epidermoides o escamosos. La próstata puede ser asiento de metástasis de cáncer de vejiga, colon, pulmón, melanoma, linfoma u otras neoplasias.
  • Crecimiento:La mayoría de los cánceres de próstata crecen muy lentamente y persisten durante mucho tiempo sin causar síntomas importantes. Los estudios de series de auptosias muestran que la mayoría de los hombres mayores que mueren por otras enfermedades, también tienen un cáncer de próstata que nadie había diagnosticado antes. Sólo alrededor de un tercio de los casos que se descubren en necropsia, se han manifestado clínicamente. Algunos cánceres de próstata, sin embargo, pueden crecer y extenderse muy rápidamente. Incluso aplicando las últimas técnicas diagnósticas, es muy difícil diferenciar qué cánceres pueden ser una amenaza para la vida del paciente y cuales no requieren ni tratamiento. Se desconoce también si los tumores pueden volverse más malignos con el tiempo.
  • Neoplasia intraepitelial prostática: Algunos médicos creen que el cáncer de próstata procede de una lesión llamada neoplasia intraepitelial prostática (PIN). La PIN comienza a aparecer en los hombres a partir de los 20 años. Casi el 50% de los hombres que tienen PIN alcanzan los 50 años. En esta situación hay cambios de apariencia microscópica (tamaño, superficie, etc.) de las células de la glándula prostática. Estos cambios son clasificados como de bajo grado, que significan que se parecen bastante a las células normales, o de alto grado, que significa que son células muy alteradas y diferentes de las células normales. Si se diagnostica un PIN de alto grado por biopsia, existe de un 30 a un 50% de posibilidades de padecer también un cáncer de próstata. Por esta razón, los varones diagnosticados de un PIN de alto grado, son seguidos muy de cerca con biopsias de próstata periódicamente.
  • Localización: El cáncer de próstata tiende a ser multifocal y con frecuencia afecta a la cápsula glandular. Al contrario que la hipertrofia benigna de próstata (HBP), el cáncer de próstata predomina en la periferia de la próstata. Ambas características (multifocal y periférico) hacen impracticable la resección transuretral (RTU).
  • Diseminación: La biología del adenocarcinoma de próstata está fuertemente influida por el grado de diferenciación celular. Los tumores de bajo grado pueden permanecer localizados durante largos periodos de tiempo. El cáncer de próstata puede diseminarse por tres vías: por extensión directa, por los linfáticos y por vía hemática. La cápsula prostática es una frontera natural que se opone a la invasión de las estructuras vecinas por el tumor, pero esta se extiende directamente hacia arriba y penetra en las vesículas seminales y en suelo de la vejiga. La propagación linfática se evalúa mejor quirúrgicamente. La frecuencia con que se produce guarda correlación con el tamaño y el grado de malignidad histológica del tumor y con el nivel del PSA sérico (Tablas de Partin). La propagación linfática aparece por orden decreciente en los ganglios obturadores, ilíacos internos, ilíacos comunes, presacros y paraaórticos. Pueden existir metástasis a distancia sin que estén afectados los gánglios linfáticos, aunque casi siempre lo están ya.
  • Localización de las metástasis hematógenas: El tejido óseo es el que con más frecuencia se ve afectado por las metástasis del cáncer de próstata, que casi siempre son densas y osteoblásticas. A veces los pacientes pueden presentar lesiones osteolíticas, nada características. Las metástasis hematógenas asientan con en el hueso por orden de frecuencia: pelvis > vértebras lumbares > vértebras dorsales > costillas >. Las metástasis en las vísceras son menos frecuentes: pulmón > hígado > glándulas suprarrenales > cerebro.

Prevención primaria

La información actual sobre los factores de riesgo del cáncer de próstata, sugiere que algunos casos pueden ser prevenidos. Un posible factor de riesgo que puede ser cambiado es la dieta. Se puede disminuir el riesgo de padecer cáncer de próstata, comiendo una dieta baja en grasas y rica en verduras, frutas y cereales.

La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda comer una variedad de comida saludable, con énfasis en la de origen vegetal, y limitando el consumo de carne roja, especialmente la que contiene grasa o está procesada. Es recomendable comer cinco o más raciones de fruta y verduras cada día. El pan, cereales, pruductos con fibra, arroz, pasta y legumbres también son recomendados. Estas recomendaciones de nutrición también sirven para disminuir el riesgo de otros tipos de cáncer y se recogen en el código europeo contra el cáncer.

Los tomates (crudos, cocinados o elaborados como en salsas y ketchup), los cítricos y sandía son ricos en licopenos. Estas sustancias parecidas a las vitaminas son antioxidantes que pueden ayudar a prevenir las mutaciones del ADN y por lo tanto disminuir el riesgo de cáncer de próstata.

Parece que las vitaminas y los suplementos minerales pueden disminuir el riesgo de cáncer de próstata. Algunos estudios sugieren que 50 miligramos (o 400 Unidades Internacionales) de vitamina E al día, puede disminuir el riesgo. Sin embargo otros estudios indican que la vitamina E no es beneficiosa. Dosis razonables de esta vitamina no producen efectos secundarios importantes y no es cara. El mineral selenio también puede disminuir el riesgo. Por otra parte los suplementos de vitamina A según las últimas investigaciones puede aumentar el riesgo. De todas formas, hay que consumir los suplementos vitamínicos con precaución. Es más recomendable una dieta ricamente variada con predominio de alimentos de origen vegetal que animal, que contienen todos estos micronutrientes y que actúan positiva y sinérgicamente.

El ensayo clínico SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) es un gran ensayo clínico diseñado para determinar si estos dos suplementos (vitamina E y selenio) pueden proteger contra el cáncer de próstata. Este estudio se abrió en el 2001 y ha reclutado 32,000 hombres. Desafortunadamente, los resultados de este estudio no estarán disponibles hasta el 2013. Este estudio está patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos.

El "Prostate Cancer Prevention Trial" es un ensayo clínico que ha reclutado a más de 18,000 hombres mayores de 50 años, para determinar el efecto protector de una sustancia llamada finasterida, que puede proteger la próstata de las hormonas masculinas, pudiendo reducir el riesgo de cáncer de próstata. Los andrógenos son hormonas masculinas conocidas por promover el crecimiento tanto normal como canceroso de las células prostáticas y puede jugar un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. Este estudio, (PCPT) se inició hace 9 años para probar la capacidad de la finasterida para prevenir la aparición del cáncer de próstata. Los sujetos fueron randomizados a recibir placebo o finasterida durante este tiempo. Al finalizar el estudio o en cualquier momento siempre que existiese sospecha de cáncer se realizó una biopsia prostática. Aunque el número de casos de cáncer fue menor en los sujetos que tomaron el fármaco, no se puede hablar de éxito. Los tumores, aunque menos frecuentes, fueron más malignos en los pacientes que recibieron finasteride. El objetivo real de la prevención del cáncer no es reducir el número de casos sino mejorar la supervivencia. Sin embargo, el medicamento parece conseguir un 25% menos de tumores pero más agresivos. El segundo problema es que el fármaco al bloquear las hormonas sexuales masculinas produce problemas de impotencia, disminución del deseo sexual y reducción de la eyaculación. Por lo tanto la finasterida consigue que haya menos tumores, pero no evita sino que favorece, la aparición de los que realmente importan: los agresivos que acaban con la vida de los pacientes y por otro lado, los efectos secundarios sobre la sexualidad de estos varones, durante un período largo de años hacen que tampoco el fármaco sea recomendable, por lo que nos se recomienda tomar finasterida para prevenir el cáncer de próstata.

Parece que los antinflamatorios no esteroideos, como la aspirina y el ibuprofeno, tomados diariamente se asocian con una menor incidencia de cáncer de próstata en varones de 60 años o más en algunos estudios como el publicado en Oncol Rep. 2000 Jan-Feb;7(1):169-70.

Como la causa exacta del cáncer de próstata es desconocida, no sabemos si es posible prevenir muchos casos de esta enfermedad. Muchos factores de riesgo como la edad, la raza o la historia familiar están fuera de este control.

Detección precoz (prevención secundaria)

El cáncer de próstata a menudo puede ser detectado precozmente con la prueba del antígeno prostático específico (PSA) en sangre. También puede detectarse el cáncer de próstata precozmente cuando se realiza un tacto rectal. Debido a que la glándula prostática se localiza justamente delante del recto, con el tacto rectal se puede apreciar si hay nódulos o áreas de cosistencia dura (leñosa) en la próstata que indican a menudo que existe un cáncer. Si estas pruebas se realizan anualmente de rutina y alguno de los resultados fuera anormal, tenemos la probabilidad de diagnosticar un cáncer en estadio precoz.

Desde el uso relativamente frecuente de las pruebas de detección precoz (alrededor de 1990), la tasa de mortalidad por cáncer de próstata ha descendido ligeramente. Pero no ha sido demostrado que este resultado haya sido producido por el cribado del cáncer de próstata (screening). Los estudios son insuficientes para demostrar que la detección precoz del cáncer de próstata mediante determinadas pruebas en grandes grupos de hombres puedan disminuir la tasa de mortalidad por cáncer de próstata. Mientras esta información esté vigente, el hacer o no una prueba de deteccion precoz del cáncer de próstata depende de la decisión a la que lleguen entre sí los pacientes con sus médicos. Algo que hay que considerar es la edad y la salud previa del paciente. Si el paciente es joven y desarrolla un cáncer de próstata, probablemente su esperanza de vida se reducirá si no se detecta precozmente. Si el paciente es mayor y con un estado de salud deteriorado, el cáncer de próstata no es un problema mayor, pues suele ser de lento crecimiento y posiblemente el paciente fallezca de otra causa que no sea el cáncer de próstata.

La Sociedad Estadounidense del Cáncer cree que los profesionales de la salud, deberían ofrecer la prueba en sangre del antígeno prostático específico, llamado comunmente PSA (prostate-specific antigen) y tacto rectal anualmente desde los 50 años, a los varones que tenga una esperanza de vida mayor de 10 años. Los hombres con alto riesgo como los afroamericanos y los hombres que tengan familiares de primer grado (padre, hermanos, tíos), diagnosticados de cáncer de próstata a edad temprana, deberían hacerse la prueba a partir de los 45 años.

Los profesionales de la salud deberían facilitar a sus pacientes varones un diálogo abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente. Los pacientes deberían participar activamente en esta decisión para aprender sobre el cáncer de próstata y de los pros y contras de la detección precoz y del tratamiento del cáncer de próstata.

El estudio de detección de cáncer de próstata, de pulmón, colorrectal y de ovario (The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO), financiado por el Instituto Nacional del Cáncer estadounidense, está diseñado para demostrar si ciertos exámenes de detección selectiva pueden reducir el número de muertes por estos cánceres. Este estudio está evaluando la utilidad de la detección precoz con tacto rectal y nivel de PSA en sangre en hombres de 55 a 74 años. Los resultados estarán disponibles a partir de 2010 cuando finalice el estudio.

Muchas organizaciones médicas y científicas como:

No recomiendan realizar pruebas de detección precoz de rutina para el cáncer de próstata porque:

  • El cáncer de próstata presenta una alta incidencia patológica pero baja incidencia clínica.
  • Este tipo de cáncer es de crecimiento lento.
  • Con la detección precoz existirán problemas de sobredetección y sobretratamiento.
  • No existe relación coste-beneficio justificable.
  • No es ético crear cancerofobia en la población.
  • No se puede obligar a estudiar a hombres mayores de 50 años con derecho a decidir por sí mismos.
  • Existen ventajas en el tratamiento expectante o con la simple observación y del tratamiento diferido en algunos pacientes con cáncer de próstata.
  • Todavía no se ha demostrado que el cribado mejore la supervivencia.
  • No hay pruebas fehacientes de que el tratamiento en estadios precoces sea eficaz.

Otras sociedades importantes como:

Creen que las pruebas de diagnóstico precoz del cáncer de próstata puede salvar vidas porque:

  • El cáncer de próstata es un problema de salud pública importante.
  • Es el tumor más frecuente.
  • Es la segunda causa de muerte.
  • La mortalidad ha permanecido inalterada en las últimas décadas.
  • El 50% de los tumores están extendidos fuera de la próstata cuando son diagnosticados.
  • Los tumores extendidos no pueden ser curados por la poca eficacia de los tratamientos en enfermedad avanzada.
  • La mayoría de los tumores diagnosticados por pruebas de cribado son organoconfinados.

Estas organizaciones recomiendan a los profesionales de la salud ofrecer a los varones mayores de 50 años la opción de realizarse las pruebas de detección precoz del cáncer de próstata. También recomiendan dialogar con el paciente, los beneficios potenciales, los efectos secundarios y las preguntas que surjan del diagnóstico precoz del cáncer de próstata y su tratamiento para que los pacientes pueden estar informados de la decisión de hacerse las pruebas.

Antígeno Prostático Específico (PSA) detectado en sangre

El Antígeno Prostático Específico (PSA) es una sustancia proteica sintetizada por la próstata normal y cuya función es la disolución del coágulo seminal. Su producción depende de la presencia de andrógenos y del tamaño de la glándula prostática. Prácticamente es una proteína de síntesis exclusiva en la próstata. Una pequeñísima parte de este PSA pasa a la circulación sanguínea y es precisamente este PSA que pasa a la sangre el que se mide para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Los niveles en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, del orden de millones de veces menos que el semen, y se elevan en la enfermedad prostática. Los valores de referencia para el PSA sérico varían según los distintos laboratorios, aunque normalmente éstos se sitúan en 4 ng/mL. El punto de corte de los niveles normales también aumenta según la edad del paciente. De esta forma, unos niveles de PSA séricos de 4 ng/mL pueden considerarse elevados en una persona de 50 años y ser normal en una de 80 años. Los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria del orden de un 15% en un mismo individuo. Así, un análisis de PSA de 3 ng/mL se puede repetir en otra ocasión y podría dar un resultado de 3,2 ó 2,8 ng/mL de forma natural. En un paciente hospitalizado los niveles pueden disminuir hasta un 50%. Aunque el PSA es más abundante en el semen, una pequeña proporción se encuentra también en la sangre. La mayoría de los hombres tienen niveles de PSA por debajo de 4 nanogramos por mililitro de sangre. El nivel de PSA sérico es la prueba más sensible para detectar precozmente el cáncer de próstata ya que se eleva en el 65% de los casos aproximadamente.

Cuando se desarrolla un cáncer de próstata, los niveles de PSA aumentan por encima de 4. Si los niveles se encuentran entre 4 y 10, la probabilidad de tener un cáncer de próstata es del 25%. Si los niveles de PSA son mayores de 10, la posibilidad de padecer un cancer de próstata es del 67% y aumenta conforme los niveles de PSA se incrementan. El PSA es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad ya que los niveles del PSA pueden verse afectados por muchos factores. La elevación del PSA en plasma es proporcional a la masa tumoral presente y, de esta forma, el PSA en sangre es un gran test para detectar la presencia de un cáncer de próstata. Cuanto más avanzado sea el proceso tumoral será más frecuente encontrar valores por encima de la normalidad y éstos suelen ser más elevados. No obstante, un cierto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata tiene unos niveles de PSA normales.

Se aumenta con el agrandamiento de la próstata, llamada también hiperplasia benigna de próstata o HBP, fenómeno que ocurre en muchos hombres conforme se van haciendo mayores. También puede aumentar en caso de prostatitis, que es una inflamación de la glándula prostática y el infarto prostático. El PSA también podría aumentar normalmente y lentamente conforme avanza la edad del hombre, incluso si la próstata es normal. La eyaculación puede provocar temporalmente un aumento en la sangre de los niveles del PSA; por eso los médicos recomiendan abstenerse de relaciones sexuales 2 días antes de la extración de sangre.

Por tanto el PSA:

  • Los valores mayores de 4 ng/ml se consideran anormales.
  • Se puede elevar por biopsia o cirugía.
  • El tacto rectal o la eyaculación no la alteran.
  • Tiene una sensibilidad del 70% y especificidad del 90%.
  • El Valor Predictivo Positivo (VPP) entre 4 a 10ng/ml es del 28 al 35%.
  • El porcentaje de falsos positivos es menor por encima de 10ng/ml pero es mas probable sea extracaspular.

Algunos medicamentos y preparaciones de herboristería pueden disminuir los niveles sanguíneos del PSA. Se debería comunicar al médico si se está tomando finasterida (Proscar or Propecia). El "Saw palmetto", una hierba usada por algunos hombres para tratarse la hiperplasia benigna de próstata, no parece interferir con la medida del PSA.

"PC-SPES", una mezcla de hierbas, también puede afectar a los niveles del PSA.

Al contrario de lo que se ha creído durante años, el tacto rectal no altera significativamente los niveles del PSA.

Utilizando conjuntamente el valor del PSA y el tacto rectal se puede descubrir más del 60% de los cánceres de próstata que todavía están localizados.

Si el nivel del PSA está elevado, es recomendable realizar una biopsia de próstata para determinar si existe un cáncer de próstata. Antes de realizarla, sin embargo, hay algunos tipos nuevos de pruebas de PSA que ayudan a decidir si se necesita una biopsia de próstata.

A muchos médicos no les agrada realizar estas pruebas adicionales del PSA. Si el resultado del PSA no es normal hay que valorar el riesgo de padecer un cáncer de próstata y el realizar otras pruebas. (Métodos refinados del PSA):

  • Porcentaje del PSA libre: El PSA está presente en la sangre en dos formas principales. Una circula rodeada y unida a proteínas plasmáticas y la otra circula libre. La prueba del porcentaje de PSA libre, indica cuanto PSA circula libre comparado con el que está unido a proteínas. Si el resultado del PSA está entre 4-10 ng/mL (anormal, con un riesgo del 25% de tener un cáncer de próstata), un bajo porcentaje de PSA libre (menor del 10%) significa que la probabilidad de tener un cáncer de próstata es del 50% y que es necesario realizar una biopsia. Un reciente estudio encontró que si los hombres con resultados de PSA en el límite (4-10 ng/mL) se realizaran una biopsia de próstata, sólo cuando el porcentaje de PSA libre fuera menor del 25%, alrededor del 20% de las biopsias de próstata serían innecesarias y podrían haberse evitado. Aunque esta prueba se usa ampliamente, no todos los médicos están de acuerdo en que el 25% es el mejor valor a usar. Los pacientes con cáncer de próstata tienen menor porcentaje de PSA libre, mientras que los que sufren una hiperplasia benigna de próstata tienen una mayor proporción de PSA libre.
  • Velocidad del PSA: Incluso cuando el valor total del PSA no es alto, un rápido incremento en el tiempo del valor del PSA, sugiere la presencia de un cáncer, y se debería considerar el realizar una biopsia. La velocidad del PSA no es una prueba distinta que deba realizarse, es el cambio de valor del PSA conforme avanza el tiempo. Este método puede ser usado si se realiza una prueba del PSA cada año. Si aumenta más rápido de 0.75 ng/mL al año (por ejemplo, si los valores van de 3 a 3.8 a 4.6 cada vez en el transcurso de 3 años), se considera alto, y hay que considerar una biopsia de próstata. Muchos médicos creen que para que sea válido, la velocidad del PSA debería medirse como mínimo durante 18 meses.
  • Densidad del PSA: Una alta denidad del PSA (PSAD) indica gran probabilidad de cáncer. La PSAD se utiliza en los hombres que tienen una próstata grande. Los médicos deben determinar el tamaño de la glándula con ecografía transrectal y dividir el valor del PSA entre el volumen prostático. La densidad del PSA puede ser útil, pero la prueba del porcentaje libre de PSA es más exacta.
  • PSA específico por edad: El PSA que se obtiene dentro del rango límite (4-10 ng/mL), puede ser más preocupante en los hombres de 50 años que en los de 80 años. Se sabe que el PSA está normalmente más elevado en los hombres mayores que en los hombres jóvenes, incluso en ausencia de cáncer. Por esta razón, algunos médicos deciden comparar los resultados del PSA con los hombres de la misma edad. Debido a que la utilidad del PSA específico por edad no ha sido bien contrastado, los fabricantes de la prueba del PSA, la [http:/www.cancer.org/ American Cancer Society], la American Urological Association, y el National Comprehensive Cancer Network no aconsejan su uso.
  • PSA "ultrasensible": Tiene la particularidad de detectar niveles de PSA tan bajos como 0,01 ng/mL.

Uso de la prueba del PSA en sangre después de diagnosticar un cáncer de próstata: Aunque la prueba del PSA se usa principalmente para detectar precozmente el cáncer de próstata, también es válido para otras situaciones:

  • Si se diagnostica un cáncer de próstata localizado, la prueba del PSA puede ayudar a predecir el pronóstico antes de ser tratado.
  • Puede ser usado junto con los resultados de la exploración clínica (estadiaje T) y el grado de diferenciación del tumor (puntuación Gleason), para ayudar a decidir que pruebas diagnósticas se necesitan para una evaluación adicional (Tablas de Partin). A partir de un PSA mayor de 10 es recomendable realizar un rastreo óseo.
  • Puede ayudar a predecir si el cáncer está confinado en la glándula prostática o fuera de ella. Si el nivel del PSA es muy alto, el cáncer ha sobrepasado probablemente los límites de la próstata. Esto puede afectar a las opciones del tratamiento, como algunos tipos de terapias (cirugía o radioterapia) que no son beneficiosos si el cáncer ha sobrepasado los ganglios linfáticos u otros órganos.
  • Despues de la cirugía o de la radioterapia, el nivel del PSA puede ser monitorizado para determinar si el tratamiento ha sido eficaz. Los niveles del PSA normalmente disminuyen a niveles muy bajos si el tratamiento extirpa o destruye todas las células prostáticas. Una elevación posterior del PSA puede significar que las células del cáncer de próstata han sobrevivido y el cáncer ha recidivado. Sin embargo no está claro cuál es el tratamiento correcto de los pacientes con una recidiva detectada solamente por una elevación del PSA (recidiva bioquímica). La forma de descenso de los niveles de PSA sérico depende de la terapia elegida. En los pacientes sometidos a prostatectomía radical el PSA ha de bajar a niveles indetectables al cabo de un mes aproximadamente si se ha eliminado todo el tejido. Los niveles de PSA posteriormente se han de mantener en este límite de detectabilidad, pues una elevación significa recurrencia del tumor. Si el tratamiento es con radioterapia los niveles disminuyen lentamente hasta estabilizarse en torno al rango de referencia. Puede haber un incremento transitorio de los niveles de PSA durante la radioterapia, que no es un signo de progresión de la enfermedad. La recurrencia se sospecharía por un incremento de los niveles de PSA. Por convenio se establece que existe recidiva bioquímica tras radioterapia cuando se detecta tres aumentos consecutivos a partir del nadir del PSA, definido como el valor más bajo del PSA alcanzado tras la radioterapia. El tiempo de duplicación del PSA (superior o inferior a 10 meses, según un punto de corte previamente identificado) es un factor significativo en la predicción del desarrollo de metástasis.
  • Durante el tratamiento hormonal, el nivel de PSA puede indicar la eficacia del tratamiento o cuando es el momento de probar con otro tipo de tratamiento. La terapia hormonal también disminuye los niveles de PSA a los valores de referencia, esta vez por dos motivos, en primer lugar porque desciende esta producción andrógeno dependiente y, en segundo lugar, porque disminuye la carga tumoral.
  • Si el cáncer ha sobrepasado los límites de la próstata (enfermedad metastásica), la cifra de ese momento del PSA no predice los síntomas ni la supervivencia. Mucha gente tiene muy elevado los valores del PSA y se encuentran estupendamente. Otras personas tienen valores bajos y tienen síntomas. Cuando la enfermedad está avanzada, puede ser más importante observar el aumento del PSA que la cifra en el momento de la diseminación.

Es muy importante que las medidas de PSA se realicen siempre con la misma técnica y, a ser posible, en el mismo laboratorio. De este modo se asegura que las variaciones encontradas son debidas al proceso evolutivo del tumor y no son alteraciones técnicas.

El uso de PSA aumentó inicialmente la prevalencia del Cáncer de próstata que comenzó a disminuir desde 1993, y también desde entonces comienza una leve disminución de una historia de 20 años de aumento de mortalidad.

La American Society of Clinical Oncology recomienda que no es necesario que todos los hombres mayores de 50 años se realicen la prueba de antígeno prostático específico una vez al año porque los hombres a las que se les detecta un nivel de PSA menor de un nanogramo por mililitro no tienen que volver a hacerse la prueba hasta dentro de 5 años, porque hay un 98 por ciento de posibilidades de que el antígeno no aumente durante ese tiempo y los varones que tienen un nivel inicial de PSA entre 1 y 2 nanogramos por mililitros, deberían hacérsela cada 2 años. Sólo cuando se tiene un nivel de PSA superior a 2 se sugiere la realización anual de la prueba PSA.

Tacto rectal:

Es una exploración en la que el médico se pone unos guantes y con el dedo índice lubricado, lo introduce en el recto del paciente para percibir cualquier área dura irregular o anormal que puedan significar cáncer. La próstata está situada justo por delante del recto, y la mayoría de los cánceres están en la parte posterior de la glándula que puede ser palpada con un tacto rectal. Los nódulos típicos son indoloros y duros como una piedra (pétreos). Casi dos terceras partes de los pacientes cuya biopsia confimra la neoplasia presentan una induración palpable. La prueba no es agradable, pero no produce dolor y dura muy poco tiempo.

Aunque el tacto rectal es menos efectivo que la prueba del PSA en sangre para diagnosticar un cáncer de próstata, a veces se puede diagnosticar un cáncer de próstata en hombres que tienen niveles normales de PSA. Por esta razón, las guías de la American Cancer Society recomiendan el uso conjunto, tanto del tacto rectal como la prueba del PSA en sangre para una detección precoz del cáncer de próstata. El tacto rectal también se usa cuando se conoce que se tiene un cáncer de próstata, para determinar si el cáncer ha sobrepasado los límites de la glandula prostática y detectar recidivas después de un tratamiento.

Ecografía prostática transrectal: Se debe realizar cuando el tacto rectal es positivo o cuando el PSA esté elevado. Este procedimiento dura sólo algunos minutos y se realiza ambulatoriamente. La ecografía transrectal es el método más usado para guiar una biopsia de próstata. Los tumores de próstata y el tejido prostático normal a menudo reflejan ondas de sonido diferentes, aparecen como imágenes hipoecoicas alojadas en la periferia de la glándula, por eso se utiliza la ecografía transrectal para guiar la aguja de biopsia hacia el área exacta de la próstata dónde se localiza el tumor. Es una técnica sensible para diagnosticar el cáncer de próstata pero no tiene la suficiente especificidad para utilizarla como prueba de detección selectiva por lo que la ecografía transrectal no se recomienda de rutina como prueba de detección precoz del cáncer de próstata.

La ecografía realzada con Doppler color es cuatro veces más adecuada para detectar cáncer que la ecografía convencional en escala de grises. La ventaja de esta técnica es que puede detectar áreas de la próstata que tienen un aumento en el suministro de sangre, que se conoce como hipervascularización, que es probable que sea canceroso y por lo tanto es la mejor área para obtener muestras con una aguja de biopsia.

Una campaña de detección precoz de cáncer de próstata podría ser la siguiente:

A todos los varones mayores de 50 años se les debería realizar un tacto rectal y una determinación del PSA anualmente. Podríamos encontrarnos con las siguientes situaciones:

  • Tacto rectal negativo y PSA menor de 4 ng/ml: Se recomienda seguimiento anual.
  • Tacto rectal positivo con cualquier valor de PSA y PSA mayor de 10 ng/ml con tacto rectal negativo: En estas dos situaciones se debe realizar una biopsia prostática guiada por ecografía transrectal.
  • Tacto rectal negativo y PSA entre 4 y 10 ng/ml: Se podría hacer una de las 3 actuaciones:
  1. Biopsia prostática guiada por ecografía transrectal.
  2. Biopsia prostática si la ecografía transrectal es anormal.
  3. Utilizar los métodos refinados del PSA para averiguar la necesidad de biopsia.

Diagnóstico del cáncer de próstata

Si algunos síntomas o los resultados de las pruebas de detección precoz plantean la posiblidad de un cáncer de próstata, es oblicatorio realizar otras pruebas para decidir si la enfermedad está presente.

Signos y síntomas del cáncer de próstata:

El cáncer de próstata precoz, normalmente no produce síntomas y se detecta por una elevación del PSA o realizando un tacto rectal. La presencia de síntomas es indicativo de que se halla en una fase avanzada. Entre los síntomas se encuentran: disuria, tenesmo vesical, polaquiuria y nicturia, retención de orina, périda de fuerza del chorro de la orina, goteo y hematuria terminal. El inicio brusco y la progresión rápida de los síntomas obstructivos urinarios en hombres del grupo de edad adecuado, tiene muchas probabilidades de ser causado por un cáncer de próstata.

El paciente con metástasis a distancia, los síntomás iniciales más frecuentes son el dolor lumbar, en la pelvis o en los hombros o en diversas zonas óseas.

La biopsia de próstata:

La biopsia de los nódulos de las áreas sospechosas y de zonas al azar permite detectar el cáncer en sólo la mitad de los pacientes que presentan la próstata indurada. La biopsia también ayuda a determinar si el cancer es o no multifocal. En más del 30% de los pacientes la biopsia con aguja no puede descubrir el cáncer, teniendo que recurrir a la repetición posterior de las biopsias.

La biopsia por punción con aguja hueca (core biopsia) es la técnica preferida (estándar) para diagnosticar un cáncer de próstata. Una biopsia es un procedimiento en el que se extrae una muestra de tejido y se examina al microscopio. La ecografía transrectal se utiliza para guiar e insertar una aguja fina y hueca a través de la pared del recto en algunas áreas de la glándula prostática. La aguja extrae un cilindro de tejido, normalmente de un centímetro de longitud y de 2 milímetros de ancho, que se envía a anatomía patológica para examinar si existe cáncer.

Aunque el procedimiento parezca doloroso, típicamente causa un pequeño malestar porque un pequeño instrumento en forma de pistola, inserta y extrae la aguja en una fracción de segundo. Además también se anestesia localmente el área a biopsiar. La biopsia se realiza en unos 15 minutos y se suele realizar ambulatoriamente.

Se toman varias muestras de biopsia en diferentes áreas de la próstata. Normalmente se necesitan entre 6 y 13 muestras (biopsia por sextantes) para tener una muestra representativa de la glándula que pueda mostrar la afectación de la próstata por el cáncer. Hasta 18 muestras se pueden tomar en algunos pacientes.

Algunos médicos obtienen la biopsia a través del periné, la piel que se encuentra entre el ano y el escroto. El médico introduce su dedo en el recto para tocar la próstata y entonces inserta la aguja de biopsia a través de una pequeña incisión en la piel del perineo. También se usa anestesia local en el área de biopsia. La biopsia prostática por vía transperineal presenta menos riesgos de contaminación bacteriana que la biopsia transrectal, pero es menos precisa en la toma de muestras que la biopsia transrectal.

La biopsia por aspiración con aguja fina es menos dolorosa y presenta menos morbilidad que la biopsia estándar con aguja gruesa y es el método de elección utilizado en muchos centros por anatomopatólogos expertos en su interpretación. La resección transuretral de próstata afectada de una hiperplasia benigna de próstata, es el método con el que más comunmente se diagnostican los pacientes con cáncer de próstata en estadio A (T1a y T1b).

Las muestra de la biopsia se envían al laboratorio de anatomía patológica. El patólogo, un médico especialista en diagnosticar enfermedades en muestras de tejido, determinará si existe células cancerosas en la biopsia, examinándola al microscopio. Este análisis normalmente tarda de uno a tres días. Si existe cáncer, el patólogo también asigna un grado (puntuación Gleason).

La biopsia de la próstata es esencial para confirmar el diagnóstico y está indicada cuando se descubre alguna nodularidad al realizar el tacto rectal, al determinar una elevación del PSA sérico o alguna alteración en las pruebas de imagen, o bien cuando aparecen síntomas del tracto urinario inferior en un varón que no tiene causas conocidas de obstrucción.

Grados del cáncer de próstata:

En una misma biopsia pueden encontrarse variaciones en el tamaño de las células, en la forma del núcleo y los nucleolos, en el grado de diferenciación glandular, en la cantidad de mucina y fosfatasa ácida, pero las zonas menos diferenciadas del tumor, es decir las de mayor malignidad histológica son las que al parecer determinan su comportamiento biológico.

La mayoría de los patólogos clasifican el grado del cáncer de próstata de acuerdo con el sistema Gleason. Este sisteme asigna un grado Gleason del 1 al 5, de mayor a menor diferenciación, basado en el parecido de las células cancerosas al tejido normal prostático, a los tipos histológicos glandulares dominantes y secundarios.

Si el tejido canceroso presenta parecido al tejido normal prostático, se asigna un grado 1.

Si el cáncer carece de estas características y las células se parecen muy poco a las células normales prostáticas, se llama un grado 5.

Los grados 2 y 4 tienen características intermedias.

Debido a que los cánceres de próstata a menudo tienen áreas con diferentes grados, al grado se le asignan dos áreas que representan la mayoría del cáncer. Estos dos grados son sumados siempre para obtener la " puntuación Gleason" (Gleason score) entre 2 y 10. Si la puntuación Gleason es muy alto, lo más probale es que el cáncer crezca y se extienda muy rápidamente. Las puntuaciones de 2 a 4 son siempre clasificados como de bajo grado, el 5 y 6 son de grado intermedio, y las puntuaciones de 7 a 10 se consideran de alto grado. Esta clasificación por grados es reproducible y guarda correlación con la evolución de la enfermedad y la supervivencia del paciente.

Resultados "sospechosos":

Algunas veces, cuando el patólogo detecta células prostáticas al microcopio, algunas no parecen cancerosas, pero tampoco parecen normales. Estos resultados a menudo son llamados "sospechosos". Generalmente pertenecen a dos categorías: "atípias" o Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN).

La PIN se divide en bajo grado y alto grado. Muchos hombres desarrollan PIN de bajo grado siendo jóvenes y no necesariamente desarrollarán un cáncer de próstata. La importancia del PIN de bajo grado en relación con el cáncer de próstata aún no está clara.

Pero con hallagos de atipias o PIN de alto grado, el cáncer puede estar presente a la vez en alguna localización de la glándula prostática. Entre el PIN de alto grado, existe un 30 a un 50% de probabilidad de encontrar un cáncer en una biopsia realizada más tarde. Por esta razón, se recomienda repetir la biopsia de próstata en estos casos.

Estadiaje del cáncer de próstata (estudio de extensión)

El estadio o etapa de un cáncer es el factor más importante para elegir la opción de tratamiento más adecuada y predecir el pronóstico del paciente. Si se confirma un cáncer, es necesario realizar más pruebas diagnósticas para saber la extensión del cáncer dentro de la próstata, fuera pero en la vecindad de la próstata o en otras partes del cuerpo (enfermedad a distancia, diseminada o metastásica). Este proceso, llamado estadiaje, ofrece información acerca del cáncer con varias pruebas para determinar la extensión del cáncer.

Los datos obtenidos del tacto rectal, nivel de PSA y puntuación Gleason, permiten saber qué pruebas hacen falta para el estudio de extensión. Los hombres con tacto rectal normal, PSA bajo y puntuación Gleason baja, la mayoría de las veces no necesitan ninguna otra prueba más, porque la probabilidad de que el cáncer esté extendido fuera de la próstata es muy baja.

Exploración física:

La exploración física, especialmente el tacto rectal, es una parte importante del estadiaje del cáncer de próstata. Con los datos del tacto rectal, se puede decir algunas veces si el cáncer sólo está en un lado "lóbulo" de la próstata, si está presente en ambos lados, y si tiene gran probabiliadad de extenderse fuera de la glándula prostática. Se deben explorar si los surcos prostáticos están presentes o borrados y si la palpación e las vesículas seminales es normal. También hay que palpar los gánglios linfáticos inguinales en busca de adenopatías metastásicas. El tacto rectal siempre es usado junto con la prueba del PSA en sangre para la detección precoz del cáncer de próstata.

El médico también debe examinar otras áreas del cuerpo para ver si el cáncer se ha extendido fuera de la pelvis. Además, el médico debe preguntar sobre síntomas como dolor de huesos, que puede indicar que el cáncer se ha extendido a los huesos (metástasis óseas). La aparición de edema escrotal o de los miembros inferiores secundario a infiltració nde los ganglios linfáticos de la pelvis, es un signo de enfermedad extensa.

Pruebas de imagen usadas en el estadiaje del cáncer de próstata:

a) Tomografía axial computarizada (TAC): Esta prueba puede ayudar a decir si el cáncer de próstata se ha extendido a los gánglios linfáticos de la pelvis. Si el cáncer de próstata recidiva después del tratamiento, el TAC puede informarnos del lugar de la recaída en la pelvis. Por otra parte, el TAC raramente proporciona información útil acerca de un nuevo diagnóstico de cáncer de próstata que se cree que está localizado (confinado a la próstata), basado en el estadio clínico, nivel de PSA y puntuación Gleason. El TAC no se usa como la resonancia magnética para evaluar la glándula próstatica.

Para realizar un TAC el paciente se acuesta en una mesa alargada, y la parte de su cuerpo que va a ser examinada, se desplaza dentro del escáner, una máquina en forma de donut que rodea completamente a la mesa. A menudo, antes de obtenerse las primeras imágenes, se recibe una inyección de contraste intravenoso que ayuda a definir mejor las estructuras del cuerpo. La inyección del contraste puede ocasionar acaloradas, rubor y picor por todo el cuerpo. Algunas personas son alérgicas y pueden tener serios problemas como choque anafiláctico. Los pacientes deberían comunicar a su médico si alguna vez han tenido una reacción al contraste radiológico.

A veces es necesario beber uno o dos vasos de solución de contraste radiológico que ayuda a definir los contornos del intestino para no confundirlos con el tumor. También es necesario tener la vejiga urinaria llena para desplazar el intestino del área donde se encuentra la glándula prostática.

b) Resonancia magnética nuclear (RMN): La RMN es más útil en reproducir imágenes del cáncer de próstata. Puede reproducir imágenes más nítidas de la próstata y muestra si el cáncer ha rebasado los límites de la próstata y ha invadido las vesículas seminales o la vejiga urinaria. Estas imágenes son muy importantes para planificar el tratamiento.

La RMN tarda más tiempo en realizarse que el TAC, a menudo una hora. El paciente también se tiene que acostar en una mesa rodeada de un tubo en forma de túnel estrecho y que provoca en algunas personas claustrofobia. Además la máquina produce un ruido molesto. En algunos servicios de radiología proporcionan unos auriculares con música para evitar este ruido. Finalmente, para mejorar la eficacia de la RMN, se tiende a sustituir la RMN convencional, por la RMN endorectal, en la que una sonda de RMN se introduce en el recto, debiendo permanecer unos 30 a 45 minutos y puede ser desagradable. Las mejores imágenes de la próstata con la tecnología actual disponible se obtienen con la RMN endorrectal.

c) Gammagrafía ósea con Tecnecio-99: Con esta prueba se sabe si el cáncer se ha extendido de la próstata a los huesos (enfermedad diseminada o metastásica). Para realizarla se inyecta el radioisótopo y el paciente se acuesta en una camilla durante unos 30 minutos y es escaneado por una máquina que detecta la radiactividad y crea una imagen del esqueleto. Las áreas de los huesos dañadas presentan más radiactividad y aparecen como puntos negros en el esqueleto (captación o acúmulos). Estas áreas sugieren cáncer metastásico, pero otras enfermedades de los huesos como la artritis, fracturas óseas antiguas y enfermedad de Paget,también pueden mostrar el mismo patrón. Para distinguir mejor estas captaciones, se solicitan otras pruebas de imágen como radiografías simples, TAC, RMN o incluso biopsia de hueso para valorar mejor estas captaciones. Debido a que la radiactividad usada es muy baja, no es probable que cause efectos secundarios en el paciente ni en las personas que convivan con él. Rara vez hay metástasis óseas cuando el nivel de PSA es menor de 10ng/ml, por lo tanto no es necesario realizar una gammagrafía para la estadificación inicial ni para el seguimiento de todos los pacientes.

d)ProstaScintTM scan: La ventaja de esta prueba es que detecta la extensión del cáncer de próstata a los gánglios linfáticos y a otros tejidos blandos y puede distinguir el cáncer de próstata de otros cánceres y enfermedades benignas. Muchos médicos no recomiendan esta prueba a los hombres que han sido bien diagnosticados de cáncer de próstata. Puede usarse si los niveles del PSA en sangre están aumentando después de un periodo de remisión tras un tratamiento y otras pruebas no consiguen encontrar exactamente la localización del cáncer.

Igual que el rastreo óseo, el ProstaScint scan usa una inyección de un material de baja radiactividad, para encontrar el cáncer que se ha extendido fuera de la próstata. Ambas pruebas muestran las áreas del cuerpo donde se acumula el material radiactivo. Pero existen varias diferencias entre ambas pruebas.

El material radiactivo usado en el rastreo óseo se acumula en áreas del hueso que pueden ser lesiones del cáncer de próstata, otros cánceres o enfermedades benignas. El material radiactivo del ProstaScint scan es unido a un anticuerpo monoclonal, un tipo de anticuerpo fabricado en el laboratorio que reconoce una determinada sustancia. En este caso, el anticuerpo reconoce específicamente el antígeno prostático específico de membrana (PSMA), una sustancia que se encuentra en niveles altos en las células normales y cancerosas de la próstata.

Biopsia de ganglios linfáticos:

La biopsia de ganglios línfaticos se hace para saber si el cáncer se ha extendido de la próstata a los gánglios linfáticos pélvicos. Si se encuentran células cancerosas en la biopsia de los ganglios linfáticos, no es posible realizar una cirugía curativa y se deben considerar otros tipos de tratamientos. Hay distintos tipos de biopsia de ganglios linfáticos:

  • Biopsia quirúrgica de ganglios linfáticos (linfadenectomía pélvica): El cirujano extrae ganglios linfáticos a través de una incisión en la parte baja del abdomen (laparatomía), al igual que en una prostatectomía radical. El patólogo examina los ganglios mientras el paciente está bajo los efectos de la anestesia para ayudar al cirujano si continúa con la prostatectomía radical. Este método se llama biopsia extemporánea por congelación porque la muestra de tejido se congela antes de ser cortada en láminas para ser vistas al microscopio. La biopsia extemporánea por congelación sólo la hace el cirujano si sospecha que el cáncer está extendido, por ejemplo si el PSA es mayor de 20 y la puntuación Gleason es mayor de 7. Si la probabilidad de que el cáncer esté extendido es baja, muchos cirujanos no practican la biopsia extemporánea por congelación y envían a examinar los ganglios linfáticos junto con la próstata cuando realizan una prostatectomía radical. Los resultados de este examen están disponibles normalmente entre 3 y 7 días después de la cirugía.
  • Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF): Suele ser realizada por los radiólogos intervencionistas que obtienen una muestra de células de los ganglios linfáticos. En este procedimiento, el médico usa las imágenes del TAC para guiarse con una aguja larga y fina, que la introducen hasta llegar al ganglio linfático, que conectan a una jeringuilla que obtiene pequeñas muestras de tejido de uno de los ganglios linfáticos. Antes de que se introduzca la aguja, se anestesia localmente la piel del enfermo y puede volver a casa después, a las pocas horas de la prueba. Este procedimiento no se realiza muy a menudo.
  • Laparoscopia (linfadenectomía laparoscópica): El cirujano extrae todos los ganglios linfáticos localizados alrededor de la glándula prostática utilizando instrumentos quirúrgicos especiales manejados a través del laparoscopio y los envía al patólogo. Debido a que no se hacen grandes incisiones, mucha gente es dada de alta al día siguiente o los dos días, y la operación no deja teóricamente cicatrices. Este procedimiento se realiza muy raramente.

Se está revisando la necesidad de una linfadenectomía sistemática como paso a la estadificación, dado el gran número de tumores de pequeño tamaño en estadio T1c que se están diagnosticando, y dado que las metástasis linfáticas son raras en esos pacientes con niveles de PSA sérico menor de 10 ng/ml y con tumor cuya puntuación de Gleason es menor de 5 (Tablas de Partin).

Detección precoz de metástasis hematógenas: Se puede utilizar una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cpn la transcriptasa inversa para amplificar el ARN mensajero del PSA para descubrir en la circulación un escaso número de células de cáncer de próstata, pero no está clara por el momento la significación clínica de este hallazgo.

Diagnóstico diferencial del cáncer de próstata

  1. Prostatitis aguda: La infección bacteriana causa disuria, dolor y a menudo fiebre. La próstata es dolorosa y está agrandada, pero no es dura. El análisis y el cultivo del líquido prostático obtenido por masaje permite descubrir el agente infeccioso.
  2. Prostatitis crónica granulomatosa: Causada por infección bacteriana, tuberculosa, fúngica o por protozoos puede dar lugar a una masa clínicamente indistinguible del cáncer. Es necesario una biopsia para realizar el diagnóstico.
  3. Hiperplasia benigna de próstata: Se encuentra en varones de 30 años de edad o más y en el 80% de los hombre de 80 años. Los síntomas de obstrucción urinaria son frecuentes. Los nódulos palpales son indistinguibles de los cancerosos y precisan biopsia.
  4. Otras enfermedades: Muy rara vez, los cálculos, la amiloidosis, los adenomas benignos o el infarto de un nódulo hiperplásico causan obstrucción o producen una masa que parece un cáncer.

El sistema de estadiaje TNM

Un sistema de estadiaje es un método estandarizado en el que se describe lo extendido que está el cáncer. Existen varios sistemas de estadiaje para el cáncer de próstata, pero el más usado en la mayoría de los países es el sistema TNM. También es conocido como el Staging System of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) y Sistema de la International Union Against Cancer.

El sistema TNM describe lo extendido que esta el tumor primario (estadio T), si afecta o no a los ganglios linfáticos próximos al tumor (estadio N), y si existe o no metástasis a distancia (estadio M).

Los estadios están basados en la versión más reciente (2002) del manual de estadiaje de la AJCC. Algunos médicos, sin embargo, aún siguen usando la versión de 1997, o incluso la de 1992, que tienen pequeñas diferencias.

Estadio T: Actualmente hay dos tipos de clasificación T para el cáncer de próstata. El estadio clínico está basado en las pruebas realizadas antes de la cirugía, como el resultado del PSA y la valoración del tacto rectal. Si se realiza una cirugía, se determina el estadio patológico, basado en los hallazgos de la cirugía y del examen microscópico de los tejidos extirpados. Hay 4 categorías para describir el estadio T del cáncer de próstata, llamados de T1 a T4.

T1: El tumor no ha podido ser detectado con ninguna técnica de imagen como la ecografía transrectal.

  • T1a: El cáncer ha sido diagnosticado incidentalmente durante una resección transuretral (RTU) por una hipertrofia benigna de próstata. El cáncer está presente en menos del 5% del tejido extirpado.
  • T1b: El tumor ha sido hallado después de una RTU pero está presente en más del 5% del tejido extirpado.
  • T1c: El cáncer se ha diagnosticado a través de una biopsia de próstata solicitada por una elevación del PSA.

T2: El tumor ha sido detectado por un tacto rectal, pero aparece confinado a la próstata.

  • T2a: El cáncer se detecta en la mitad o menos de un solo lado (lóbulo), derecho o izquierdo de la próstata.
  • T2b: El cáncer se detecta en más de la mitad de un solo lado, derecho o izquierdo de la próstata.
  • T2c: El cáncer se palpa en ambos lóbulos de la próstata.

T3: El cáncer ha sobrepasado los límites de la próstata y puede afectar a las vesículas seminales.

  • T3a: El cáncer se extiende fuere de la próstata pero no afecta a las vesículas seminales.
  • T3b: El cáncer afecta a las vesículas seminales.

T4: El cáncer se ha extendido a los tejidos próximos a la próstata, distintos de las vesículas seminales, como el esfínter vesical, recto o la pared de la pelvis.

Estadio N:

  • N0 (N cero) significa que el cáncer no se ha extendido a ningún ganglio linfático.
  • N1 significa que el cáncer se ha extendido a uno o más ganglios linfáticos regionales (próximos a la próstata) de la pelvis.

Estadio M:

  • M0 significa que el cáncer no presenta metástasis a distancia.
  • M1 significa que el cáncer presenta extensión a distancia (fuera de la pelvis), como a otros ganglios linfáticos (como los periaórticos o mediastínicos), otros órganos como el hueso, pulmón, hígado o cerebro.

Grupos de estadio: Una vez que se ha determinado las categorías T, N y M, esta información se combina junto con la puntuación Gleason, en un proceso llamado estadio de grupo. La mayoría de los estadios se denominan en números romanos desde el I (el menos avanzado) al IV (el más avanzado). Esto sirve para determinar el tratamiento y pronóstico.

Estadio I: El cáncer no se ha extendido a los ganglios linfáticos ni ha ninguna parte del cuerpo. El cáncer se halló durante una resección transuretral y tiene una puntuación Gleason baja (2 a 4), y menos del 5% del tejido extirpado era canceroso. Incluye:

T1a, N0, M0, puntuación Gleason baja (2 a 4).

Estadio II: El cáncer no se ha extendido a los ganglios linfáticos ni a ninguna parte del cuerpo y:

- Se ha encontrado en una resección transuretral, donde afectaba a más del 5% del tejido resecado. Tiene un Gleason intermedio o alto (5 más alto).
- Se ha diagnosticado por una biopsia realizada por un nivel de PSA alto, y no se ha podido palpar en el tacto rectal o no se ha visto en la ecografía transrectal.
- Puede haberse detectado al tacto rectal o por ecografía transrectal.
  • T1a, N0, M0, Gleason intermedio o alto (5 a10).
  • T1b, N0, M0, cualquier Gleason (2 a 10).
  • T1c, N0, M0, cualquier Gleason (2 a 10).
  • T2, N0, M0, cualquier Gleason (2 a 10).

Estadio III: El cáncer ha sobrepasado los límites de la próstata y puede afectar a las vesículas seminales, pero no a los ganglios linfáticos ni a ninguna parte del cuerpo.

T3, N0, M0, cualquier Gleason (2 a 10).

Estadio IV: Se caracteriza por uno o más de los siguientes puntos.

- El cáncer se ha extendido a los tejidos próximos a la próstata, diferentes de las vesículas seminales, como el esfínter externo vesical (músculos que ayudan en el control de la micción), recto, y/0 pared de la pelvis.
- Se ha extendido a los ganglios linfáticos.
- Se ha extendido a órganos distantes del cuerpo.
  • T4, N0, M0, cualquier Gleason (2 a 10).
  • Cualquier T, N1, M0, cualquier Gleason (2 a 10).
  • Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier Gleason (2 a 10).

Además del TNM, otros sistemas pueden usarse para estadiar el cáncer de próstata. El sistema de Whitmore-Jewett clasifica el cáncer de próstata como A, B, C, o D.

Estadio A: Tumor clínicamente indetectables confinado a la glándula prostática y que ha sido un hallazgos casual en una cirugía de próstata por otro motivo.

  • A1: Bien diferenciado con afectación focal.
  • A2: Moderadamente o pobremente diferenciado o con afectación de múltiples focos en la glándula prostática.

Estadio B: Tumor confinado a la glándula prostática.

  • BO: PSA detectable, pero tumor no palpable.
  • B1: Unico nódulo en un lóbulo de la próstata.
  • B2: Afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos de la próstata.

Estadio C: Tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende a la cápsula prostática o afecta a las vesículas seminales.

  • C1: Extensión clínica extracapsular.
  • C2: El tumor extracapsular produce retención de orina u obstrucción uretral.

Estadio D: Enfermedad metastásica.

  • DO: Enfermedad localizada clínicamente sólo en la próstata, pero con elevación persistente de la enzima sérica fosfastasas alcalinas.
  • Dl: Sólo afectación de ganglios linfática regional en la pelvis.
  • D2: Afectación de ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas o en órganos viscerales.
  • D3: Pacientes con cáncer de próstata estadio D2 que recaen después de un adecuado tratamiento hormonal.

Tratamiento

Comentarios acerca del tratamiento del cáncer de próstata:

La información que aparece en este apartado referente al tratamiento, debe leerse e interpretarse con cautela ya que no es una norma básica que se deba de cumplir en todos los centros hospitalarios. El tratamiento del cáncer de próstata se rige por la información científica disponible que se adapta al sistema sanitario y a los recursos económicos de cada región o país. Internet está plagada de páginas de información sobre el tratamiento del cáncer de próstata que también deben interpretarse con cautela. Dentro de las más fiables destacan: National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

El tratamiento del cáncer de próstata es sumamente individualizado, y deben considerarse muchos factores, sobre todo:

  • La edad y la espectativa de vida.
  • Las preferencias del paciente con respecto a los efectos secundarios asociados a cada tratamiento:
  • Cualquier enfermedad grave que padezca el paciente.
  • El estadio y el grado del cáncer.
  • La probabilidad de que cada tipo de tratamiento sea curativo.

Con los datos del PSA, puntuación Gleason y el estadio clínico T (Tablas de Partin), se puede calcular la probabilidad de que el cáncer de próstata sea:

  • Enfermedad órgano confinada.
  • Extensión extraprostática (rotura capsular).
  • Invasión de vesículas seminales.
  • Invasión de los ganglios linfáticos pélvicos.

El paciente debe pedir una "segunda opinión" (costumbre muy extendida en los Estados Unidos y que cada vez tiene más importancia en España) acerca de la mejor opción de tratamiento según cuál sea su situación, especialmente si hay varias opciones disponibles. El paciente debe pesar junto con su médico y su familia, los beneficios de cada uno de los tratamientos y también los posibles efectos secundarios y riesgos. Debido a que el cáncer de próstata puede ser tratado por distintas especialidades sobre todo urología y Oncología Radioterápica, cada especialista tenderá a informar al paciente que su forma de tratamiento es la mejor opción. Para solucionar esta subjetividad todos los casos de cáncer de próstata deberían pasar por un comité de tumores.

Hay que resaltar que el cáncer de próstata es muy distinto a otros tipos de cáncer ya que por lo menos en el 70% de los casos no se necesita tratamiento. Sin emabrgo, en la actualidad no hay manera de saber en qué pacientes se desarrollará la enfermedad de manera más agresiva, que haga necesario tratarla.

1. Conducta expectante (esperar y ver)

Si el cáncer no provoca ningún síntoma, crece muy lentamente y es muy pequeño, confinado en una pequeña área de la próstata, puede ser recomendado mantener una conducta expectante. En determinadas circunstancias ésta puede ser la mejor opción. Este tipo de tratamiento se reserva generalmente a varones mayores de 80 años.

Debido a que el cáncer de próstata a menudo crece muy despacio, si el paciente es mayor o padece otras enfermedades graves, no es necesario tratar el cáncer de próstata. Algunos hombres eligen esperar y ver, porque no quieren padecer los efectos secundarios de los tratamientos agresivos y prefieren quedarse como están.

Mantener una conducta expectante no significa que el paciente no va a recibir ningún cuidado médico o seguimiento. Todo lo contrario, el cáncer va a ser observado y monitorizado. Normalmente se realizan determinaciones del PSA en sangre y tacto rectal cada seis meses, posiblemente con biopsia guiada por ecografía transrectal anualmente. Si el paciente desarrollara cualquier síntoma o el cáncer creciera más rápidamente, se tiene que considerar pasar a un tratamiento activo.

Actualmente se está desarrollando un gran estudio patrocinado por el National Cancer Institute y el Veterans Affairs Cooperative Studies Program para aclarar cómo el tratamiento activo afecta a la supervivencia y a la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata en diferentes edades, llamado PIVOT (short for Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

2. Cirugía

La prostatectomía radical es la cirugía que se realiza con la intención de curar el cáncer de próstata. Tradicionalmnte la cirugía se ha realizado en varones menores de 70 años. Se realiza más a menudo cuando el cáncer no ha sobrepasado los límites de la glándula prostática (estadios T1 o T2). En esta operación el urólogo trata de curar extirpando la glándula prostática más los tejidos de alrededor. Hay dos tipos principales de prostatectomía radical:

  • Prostatectomía radical retropúbica: Esta es la operación realizada por la mayoría de los cirujanos urólogos. Precisa de anestesia general o anestesia epidural o espinal. El urólogo hace una incisión en la parte baja del abdomen, desde el ombligo hasta el hueso púbico (laparatomía media suprapúbica o infraumbilical). Algunos urólogos extirpan algunos ganglios linfáticos de alrededor de la próstata al mismo tiempo (muestreo ganglionar). Si algunos ganglios estuvieran afectados por células cancerosas, significaría que el cáncer ha sobrepasado la próstata y no se continuaría la operación porque ésta no sería curativa. Otros urólogos sólo extirpan la glándula prostática pero no la exéresis de los ganglios linfáticos. Esta decisión depende del nivel del PSA y de la puntuación Gleason. Si estos parámetros fueran elevados, hay que extirpar los ganglios linfáticos que rodean a la próstata. El urólogo también debe prestar atención a dos finas “bandeletas” de nervios que rodean por delante a la próstata (paquete vasculonervioso de los cuerpos cavernosos del pene). Estos nervios controlan la erección. Si se extirparan, el paciente quedaría impotente y para obtener erecciones requeriría tratamiento adicional. Si no se extirpan se pueden obtener erecciones espontaneas. Si se extirpa un solo nervio se tiene la probabilidad de mantener la potencia sexual, pero menor que si se conservaran las dos bandeletas. Si el paciente no presenta disfunción eréctil antes de la cirugía, el urólogo tratará de no seccionar estos nervios. Pero si el cáncer se ha extendido a estos nervios, el cirujano los extirpará.
  • Prostatectomía radical perineal: En esta operación, el urólogo hace una incisión en el periné. Este procedimiento se realiza con menos frecuencia, porque los nervios de la erección no pueden identificarse fácilmente y no pueden extirparse los ganglios linfáticos. Pero es una operación de corta duración, con menor pérdida de sangre, permite realizar con más facilidad la anastomosis vesicouretral, que puede ser apropiada si el paciente no desea mantener la potencia sexual o no se requiere la extirpación de ganglios linfáticos. También se realiza si existen otras enfermedades que dificultarían el efectuar una cirugía retropúbica. La cirugía por vía perineal puede ser tan curativa como la cirugía retropúbica si se efectúa correctamente.

Estas operaciones duran de una hora y media a cuatro horas. La prostatectomía perineal dura menos tiempo que la retropúbica. Después de la cirugía el paciente estará ingresado en el hospital unos 3 días y probablemente reanudará su actividad laboral entre 3 y 5 semanas. Es recomendable que el paciente done su propia sangre antes de la cirugía por si hiciera falta durante la operación. Después de la cirugía, el paciente requiere llevar una sonda urinaria o vesical (un catéter o tubo que se introduce a través de la uretra del pene hasta la vejiga urinaria para vaciarla). La sonda deberá llevarla entre 10 y 20 días. Cuando el paciente pueda orinar por su cuenta, se retirará.

  • Resección transuretral de la próstata (RTU): Esta operación es paliativa (es decir, sirve para calmar síntomas, no para curar). El urólogo extirpa parte de la próstata que se encuentra alrededor de la uretra si el paciente presenta síndrome miccional severo y no es candidato a una cirugía curativa. La RTU se usa muy a menudo para tratar la HBP (Hiperplasia Benigna de Próstata). En esta operación no es preciso hacer una incisión en la piel. Se introduce un instrumento llamado resectoscopio a través de la punta del pene, dentro de la uretra hasta llegar al nivel de la próstata. Una vez allí, la electricidad que pasa por un arco metálico, corta y vaporiza los tejidos. Se necesita anestesia general o espinal. Esta operación dura normalmente alrededor de una hora. Después de la cirugía, es preciso portar una sonda vesical durante uno o tres días, hasta que cicatrice la próstata. El paciente estará ingresado en el hospital de uno a dos días y podrá volver al trabajo en una o dos semanas. Probablemente habrá un sangrado en la orina (hematuria) después de la cirugía, que suele resolverse espontáneamente. Otros riesgos son la infección y los riesgos asociados al tipo de anestesia usado.

Efectos secundarios de la cirugía de la próstata:

a) Riesgos quirúrgicos: Durante la cirugía e inmediatamente después de la cirugía, los riesgos asociados con la prostatectomía radical son similares a los de cualquier tipo de cirugía mayor, incluidos los riesgos de la anestesia. Entre los riesgos más graves se encuentra un bajo riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda e infección de la herida quirúrgica. Debido a que la próstata está rodeada por muchos vasos sanguíneos, existe un riesgo de hemorragia postquirúrgica. En casos extremadamente raros, hay pacientes que han muerto por complicaciones de esta operación. El riesgo depende en parte del estado general de salud previo del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico.

b)Incontinencia urinaria a largo plazo: El paciente puede desarrollar una incontinencia urinaria, que significa que no puede controlar que se le escape la orina, lo que puede afectar física, emocional y socialmente. Hay tres tipos de incontinencia:

  • Incontinencia de estrés: En este tipo de incontinencia se produce la pérdida de orina con la tos, la risa, el estornudo o con el ejercicio. Normalmente está causado por problemas del esfínter vesical (la válvula muscular que impide que salga la orina de la vejiga). Los tratamientos del cáncer de próstata pueden dañar los músculos que forman esta válvula o los nervios que controlan a estos músculos. La incontinencia de estrés es la forma más frecuente de incontinencia después de la cirugía de la próstata.
  • Incontinencia por rebosamiento: Ocurre en los hombres que aguantan mucho tiempo la orina y se les escapa con los mínimos esfuerzos. Normalmente está causada por bloqueo o estenosis del cuello de la vejiga por el cáncer o por tejido cicatricial.
  • Incontinencia de urgencia o imperiosidad urinaria: Ocurre en los hombres que tienen repentina necesidad de ir al aseo para orinar y si no lo consiguen se orinan encima. Este problema ocurre cuando la vejiga se vuelve demasiado sensible a la distensión provocada por la acumulación de orina.

Para la mayoría de hombres con cáncer de próstata, el control normal de la vejiga ocurre varias semanas o meses después de la prostatectomía radical. No se puede predecir la función urinaria de un paciente después de la cirugía. En un gran estudio que incluía hombres entre 55 y 74 años, los investigadores encontraron que 2 años después de la prostatectomía radical en varios hospitales:

  • El 10 % de los hombres no tenían control vesical o tenían frecuentes pérdidas de orina.
  • El 14% presentaba más de dos pérdidas de orina al día.
  • El 28 % precisaba llevar pañales para estar seco.

En los grandes centros del cáncer, donde la cirugía de la próstata se realiza con más frecuencia y los urólogos tienen más experiencia en realizar prostatectomías radicales, presentan menos problemas con la incontinencia.

El tratamiento de la incontinencia depende del tipo, causa y severidad. El paciente debe comunicar al médico que padece incontinencia y no avergonzarse de ello, puesto que muchos pacientes también la pueden presentar ya que es un problema frecuente. El médico debe conocer este problema y proponer soluciones.

Existen unos ejercicios especiales, llamados ejercicios Kegel, para ejercitar los músculos de la vejiga. También existen medicamentos que ayudan a los músculos de la vejiga y del esfínter vesical. A veces puede inyectarse colágeno u otra sustancia quirúrgicamente para que actúe de válvula. Si la incontinencia es severa y persistente, se puede implantar quirúrgicamente un esfínter artificial.

Si la incontinencia no ha sido completamente corregida, no solo es un problema físico sino también es un problema que disminuye mucho la calidad de vida, al impedir la realización de actividades de la vida diaria, sobre todo de ocio como ir al cine, pasear por el parque, llevar ropa ajustada, lo que conduce a una ansiedad, malhumor y aislamiento del paciente.

Existen varias soluciones de la incontinencia para que el paciente pueda llevar una vida lo más normal posible. Una de ella son los pañales que se llevan debajo de la ropa y los hay de diversas medidas, capacidades, de día, de noche... A la hora de elegir un pañal hay que tener en cuenta lo que absorbe, lo que abulte, si se pude llevar debajo de la ropa, si es deshechable o reutilizable, si es confortable, si se puede caminar con él y cuánto dinero cuesta.

También hay colectores peneanos, parecidos a un condón, que se colocan en el pene y están conectados a un catéter que recoge la orina. Para otros tipos de incontinencia el sondaje vesical por el propio paciente puede ser una opción, ya que es una técnica fácil e indolora.

El paciente debe tomar algunas medidas para que la incontinencia no cause tantos problemas. Por ejemplo: vaciar la vejiga antes de irse a la cama o antes de realizar un ejercicio intenso, no beber mucho líquido especialmente si contiene cafeína o alcohol y perder peso ya que la grasa del abdomen empuja la vejiga y ésta pierde el control.

c)Impotencia a largo plazo: La impotencia, conocida también como disfunción eréctil, es la incapacidad de tener una erección suficiente como para realizar una penetración vaginal. Los nervios que controlan la erección, han sido dañados o extirpados en la prostatectomía radical. La radioterapia y la criocirugía también pueden dañar estos nervios.

Durante los primeros 3 o 12 meses después de la prostatectomía radical, probablemente se recuperen erecciones espontáneas. También es probable que el paciente necesite tomar medicamentos u otros tratamientos si quiere tener una erección. La capacidad de alcanzar una erección después de esta operación depende de la edad y de la conservación de las bandeletas nerviosas de la próstata.

En algunos centros que realizan muchas prostatectomías radicales preservando las bandeletas nerviosas de la próstata, informan bajas tasas de impotencia entre el 25 y el 30% en hombre de entre 60 años. Sin embargo otros médicos comunican tasas de impotencia más altas en pacientes similares. La impotencia aparece entre el 70 y el 80% de los hombres, incluso si se conservan ambas bandeletas nerviosas. Si no se pierde la potencia sexual después de la cirugía, la sensación del orgasmo parece que continúa siendo placentero, pero no hay eyaculación del semen, lo que llaman “orgasmo seco”.

Existen varias opciones disponibles para tratar la disfunción eréctil.

3. Radioterapia

La radioterapia usa rayos X de alta energía (megavoltage) o partículas para eliminar células cancerosas. La radiación trata el cáncer de bajo grado que está confinado en la próstata o que sólo ha invadido tejido vecino. Las tasas de curación de la radioterapia son similares a las obtenidas con la prostatectomía radical. Si la enfermedad está más avanzada, la radiación puede ser usada para disminuir el tamaño del tumor y proporcionar alivio de síntomas actuales o futuros. Tradicionalmente se ha reservado la radioterapia como tratamiento de primera línea en los varones entre 70 y 80 años de edad con cáncer de próstata y con otros problemas de salud que contraindican la cirugía.

Existen dos formas principales de radioterapia, la radioterapia externa y la braquiterapia. Las dos formas de tratamiento son buenos métodos curativos para el cáncer de próstata, sin embargo hay más información a largo plazo sobre la radioterapia externa.

Radioterapia externa

La radiación es enfocada hacia la glándula prostática desde una fuente externa al cuerpo, generalmente un acelerador lineal de electrones. Antes de empezar el tratamiento hacen falta pruebas de imagen como RMN o TAC de la pelvis para localizar exactamente a la glándula prostática. El equipo de radioterapia hará unas marcas con rotulador en la piel del paciente que servirán como guía para una correcta dirección de la radiación hacia el volumen que se quiera tratar. El paciente estará en tratamiento durante cinco días cada semana de lunes a viernes, durante siete a ocho semanas. Cada sesión diaria de tratamiento dura pocos minutos y no produce dolor. Actualmente existen nuevas formas de radioterapia externa que prometen incrementar las tasas de curación y reducir los efectos secundarios (radioterapia radical).

  • Radioterapia externa conformada en tres dimensiones (3DCRT): Emplea computadoras especiales para precisar exactamente la localización de la próstata (planificación virtual 3D). El paciente es colocado en decúbito supino, ajustado en un molde plástico que reproduce el contorno del cuerpo que inmoviliza al paciente y que sirve para proporcionar más exactitud a la radioterapia. Los “campos” de radiación son dirigidos en varias direcciones. Sin embargo este procedimiento es relativamente nuevo, los resultados a corto plazo sugieren que es un tipo de radioterapia estándar y efectiva. En teoría, si se dirige la radiación más exactamente al volumen que se quiere irradiar, se puede reducir el daño en los tejidos vecinos de la próstata y se puede curar el cáncer incrementando la dosis de radiación sobre la próstata. Con esta técnica se puede alcanzar hasta 76 Gray en la próstata. Se necesitan resultados a largo plazo para confirmar estas suposiciones.
  • Radioterapia por intensidad modulada (IMRT): Es una forma avanzada de 3DCRT. Además de dirigir los campos de radiación en varias direcciones, la intensidad o la fuerza de los campos (haz de radiación) puede ser ajustada para minimizar la dosis de radiación que llega a los órganos sensibles (recto y vejiga), alcanzando una uniformidad de alta dosis de radiación en el cáncer. Con esta técnica se podría alcanzar hasta 90 Gy en la próstata. Se estima que a mayor dosis alcanzada en la próstata mayores posibilidades de curación a largo plazo se obtendrían con la radioterapia.
  • Radioterapia conformada con protones: Es una técnica similar a las anteriores, pero en lugar de utilizar rayos X (fotones), utiliza haces de protones dirigidos contra el cáncer. Los protones son partes de los átomos que causan poco daño en los tejidos a través de los que pasan, pero que son efectivos eliminando células al final de su trayecto. Esto significa que los campos de radiación de protones pueden liberar más radiación en la próstata reduciendo los efectos tóxicos en los tejidos vecinos. Como con la 3DCRT, los resultados preliminares son prometedores, pero las ventajas a largo plazo de la radioterapia externa con protones todavía no se ha demostrado. Además la radioterapia con protones es muy cara y hay muy pocos centros que dispongan de estos aparatos en Estados Unidos y en el resto del mundo.

Actualmente está establecido la radioterapia externa exclusiva en los cánceres de próstata precoz (T1 y T2) y radioterapia junto con bloqueo androgénico neoadyuvante, concomitante y durante largo periodo después de la radioterapia en estadios avanzados (T3). El inicio y la duración de la hormonoterapia que se administra con la radioterapia aún no está completamente establecido, pero se cree que debería comenzarse unos 3 meses antes del inicio de la radioterapia y prolongado durante al menos 6 meses, incluso hasta 3 años.

La radioterapia externa también se usa para calmar el dolor de huesos cuando el cáncer se ha extendido sobre un área específica de hueso (radioterapia paliativa).

Efectos secundarios de la radioterapia externa: Durante el tratamiento con radioterapia, puede aparecer diarrea, algunas veces con sangre en las heces, incontinencia rectal e irritanción intestinal. Ocasionalmente la función rectal no vuelve a su normalidad una vez que finaliza la radioterapia. En un estudio, entre el 10 y el 20% referían problemas intestinales, como dolor, quemazón y diarrea después de finalizar la radioterapia. Con las nuevas técnicas de conformación en tres dimiensiones y de IMRT, se pretende disminuir estas complicaciones. También puede aparecer polaquiuria, disuria y hematuria. Los problemas vesicales persisten en alrededor de un tercio de los pacientes, siendo el problema más frecuente la polaquiuria. Entre el 2 y el 5% de los hombres tratados con radioterapia externa refieren el uso de pañales a largo plazo por su incontinencia urinaria. La impotencia, no ocurre inmediatamente después de la radioterapia, pero se desarrolla gradualmente a partir de un año. Entre el 30 y el 60% de los hombres se vuelven impotentes a los dos años de finalizar la radioterapia. Ocurre de diferente manera a como ocurre con la cirugía, donde la disfunción eréctil sucede inmediatamente despés de la prostatectomía radical. Un reciente estudio realizado en hombres impotentes tras la radioterapia por cáncer de próstata, encontró que la mitad de los hombres conseguían erecciones tras la administración de Viagra.

Braquiterapia o radioterapia interna

La braquiterapia utiliza pequeñas bolitas o “semillas” radiactivas, cada una más pequeña que un grano de arroz, que se colocan directamente en el interior de la próstata. Se necesitan pruebas de imagen como ecografía transrectal, TAC o RMN para ayudar a guiar la localización exacta del material radiactivo. Unos programas informáticos especiales calculan la dosis exacta de radiación que se necesita y con estos cálculos el cáncer puede recibir toda la dosis y los tejidos vecinos apenas reciben dosis de radiación. Hay dos tipos de braquiterapia prostática.

  • Braquiterapia permanente con semillas: Los materiales radiactivos son isótopos como el yodo125 o el paladio103, que se colocan dentro de agujas, que se insertan a través de la piel del periné, hasta llegar a la próstata donde se depositan. Al perfeccionarse las imágenes que ofrecen una visión tridimensional de la próstata por ecografía transrectal, se puede conseguir en el mismo momento de la inserción de las agujas el reparto más homogéneo de las semillas en la glándula, con una uniformidad de dois que engloba a toda la próstata y que alcanza los 150 Gy en 6 meses. Las semillas permanentes liberan baja dosis de radiación durante semanas o meses. Normalmente se insertan entre 40 y 100 semillas. Debido a que las semillas son pequeñas, sólo producen un poco de molestias y no hay que tomar medidas especiales de protección radiactiva. Este tipo de radioterapia requiere anestesia espinal o general y sólo un día de hospitalización. También se puede recibir radioterapia externa con braquiterapia, sobre todo si hay riesgo de que el cáncer haya sobrepasado los límites de la próstata o si presenta un Gleason alto. Actualmente las recomendaciones de la braquiterapia permanente con semillas radiactivas es: varón mayor de 60 años, PSA menor de 10, Gleason menor o igual de 6 y volumen prostático inferior de 40 ml.
  • Braquiterapia temporal de alta tasa de dosis (HDR): Es una nueva técnica que consiste en la inserción de varias agujas huecas en el interior de la próstata, a través de las cuales recorre el iridio-192 radiactivo, normalmente durante 5 a 15 minutos. Generalmente se necesitan alrededor de 3 sesiones, una cada semana. Este tratamiento es combinado normalmente con radioterapia externa, ya que con la HDR se consigue baja dosis y para aumentarla se necesitarían varias sesiones. La dosis total de radiación es suficiente para eliminar a las células cancerosas. La ventaja de esta técnica es que se consigue más radiación concentrada en la próstata, liberando a la uretra y los tejidos de alrededor como son el recto, la vejiga y los nervios. Alrededor de una semana después de la inserción de las agujas, puede haber dolor en el área perineal y que la orina puede ser rojiza marrón durante un tiempo. Más información en esta página sobre la braquiterapia de próstata.
  • Efectos secundarios de la Braquiterapia: La braquiterapia puede producir también impotencia e incontinencia urinaria. Problemas intestinales importantes a largo plazo como tenesmo rectal, proctalgia o diarrea, ocurre en menos del 5% de los pacientes. Incontinencia urinaria severa es un efecto secundario infrecuente. Pero la polaquiuria, puede persistir en un tercio de los pacientes tratados con braquiterapia, que es debido quizá a irritación de la uretra. La impotencia después de la braquiterapia ocurre entre un 20 y un 40%, pero con menos frecuencia que con la cirugía o la radioterapia externa.
  • Radiofármacos (Estroncio-89 y Samario-153): El Estroncio-89 (Metastron) y Samario-153 (Quadramet) son radiofármacos que pueden ser usados para tratar el dolor de huesos causado por metástasis del cáncer de próstata. Se inyectan por vía intravenosa y se depositan en las áreas de los huesos que contienen cáncer. La radiación liberada elimina células cancerosas y alivia el dolor causados por las metástasis óseas. Alrededor del 80% de los pacientes con dolor por metástasis óseas por el cáncer de próstata, se benefician de este tratamiento. Si el cáncer de próstata se ha diseminado por muchos huesos, es mejor probar con esta técnica que con la radioterapia externa. En algunos casos, se puede usar junto con radioterapia externa sobre la metástasis ósea más dolorosa.

4. Criocirugía

La criocirugía, también llamada crioterapia o crioablación, se usa algunas veces para tratar el cáncer de próstata localizado, congelando las células con una sonda de metal. A través de una sonda vesical se hace circular agua salada tibia para protegerla de la congelación. La sonda de metal se introduce en la próstata a través de una incisión en la piel del periné guiada por ecografía transrectal. Se requiere anestesia epidural o general durante este procedimiento. En España son aún pocos centros donde se práctica la crioterapia.

La apariencia de los tejidos prostáticos en las imágenes ecográficas cambian con la congelación. Para estar seguro de que se destruye el suficiente tejido prostático sin dañar demasiado a los tejidos vecinos, el urólogo observa cuidadosamente las imágenes de la ecografía durante este procedimiento. Esta técnica precisa también de la colocación de un catéter suprapúbico a través de una incisión en la piel del abdomen, hasta la vejiga para vaciarla de orina, mientras la próstata está inflamada por la congelación. El catéter se retira al cabo de una o dos semanas. Después de este procedimiento, puede haber algunas molestias en el área donde fueron insertadas las sondas. El paciente debe estar ingresado en el hospital uno o dos días.

La criocirugía es menos invasiva, presenta una menor pérdida de sangre, una corta hospitalización, un corto periodo de recuperación y menos dolor que la prostatectomía radical. Pero comparado con la cirugía o la radioterapia, se conoce mucho menos a largo plazo de la efectividad de esta técnica. Las técnicas actuales que usan la guía de la ecografía transrectal y que monitorizan con precisión la temperatura, sólo están disponibles desde hace pocos años. Se necesita largo seguimiento (de 10 a 15 años), para recoger y analizar los datos, por eso muchos médicos aún consideran la criocirugía como un tratamiento experimental.

Efectos secundarios de la criocirugía: La congelación lesiona los nervios cercanos a la próstata y causa impotencia en la mayoría de los hombres sometidos a criocirugía. Esta complicación ocurre con la misma frecuencia que en la prostatectomía radical. Además la congelación puede dañar la vejiga, los intestinos, producir dolor, sensación de quemazón y la necesidad de vaciar la vejiga y el recto continuamente. La formación de una fístula entre el recto y la vejiga, ocurre alrededor del 2% de los hombres después de la criocirugía y requiere una reparación quirúrgica. Alrededor del 50% refieren hinchazón en el pene o en el escroto después de la criocirugía, normalmente durante dos semanas y la mayoría de los hombres recuperan la función normal de recto y vejiga.

5. HIFU: Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad transrectales (Ablatherm)

El ABLATHERM es un dispositivo médico pilotado mediante un ordenador, diseñado para tratar el cáncer de próstata localizado, usando ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU). Se libera la energía a través de una sonda endorectal. Las ondas de ultrasonidos viajan a través de las paredes del recto sin dañarlo y son enfocadas sobre la próstata. Este enfoque produce un calentamiento intenso y provoca la destrucción del tejido que está dentro del área tratada sin dañar los tejidos circundantes. El tratamiento (1 a 3 horas) puede llevarse a cabo bajo anestesia epidural. Este tratamiento es aún experimental y se necesitan más estudios para incluirlo dentro de las opciones de tratamiento.

6. Tratamiento con bloqueo hormonal androgénico

El objetivo del tratamiento hormonal es disminuir los niveles de hormonas masculinas, los andrógenos. El principal andrógeno se llama testosterona. Los andrógenos, producidos sobre todo en los testículos, promueven el crecimiento de las células cancerosas de la próstata. Cuando los niveles de andrógenos son bajos, los cánceres de próstata se reducen y crecen más lentamente. Pero el tratamiento hormonal no cura el cáncer y no es substituto de un tratamiento curativo.

El tratamiento homonal puede ser usado en varias situaciones.

  • Como primera línea (tratamiento inicial o primario o principal) si el paciente no está preparado para una cirugía o radioterapia o no puede ser curado con estos tratamientos porque el cáncer ha sobrepasado los límites de la próstata.
  • Después de un tratamiento inicial, como cirugía o radioterapia, si el cáncer persiste o hay recaída.
  • Junto con radioterapia como tratamiento inicial (terapia adyuvante) en ciertos grupos de hombres que tienen alto riesgo de recurrencia.
  • Algunos médicos están ensayando el tratamiento hormonal antes de la cirugía o radioterapia (tratamiento neoadyuvante), con el objetivo de reducir el cáncer y poder hacer el tratamiento primario más efectivo. La efectividad de este procedimiento todavía no está demostrada, pero parece que es superior con radioterapia.
  • Algunos médicos piensan que el tratamiento con bloqueo hormonal es más efectivo si se empieza tan pronto como sea posible, una vez que el cáncer se ha diagnosticado en un estadio avanzado, pero no todos los médicos están de acuerdo.
  • Tradicionalmente se ha reservado al bloqueo androgénico completo para varones mayores de 80 años con cáncer de próstata sintomático o avanzado.

Hay varios métodos de tratamiento del bloqueo androgénico.

  • Orquiectomía bilateral: Este es probablemente el tratamiento menos caro y más simple para reducir la producción de andrógenos. En esta operación el urólogo extirpa los testículos, donde se produce el 90% de los andrógenos. Debido a que esta fuente de andrógenos es extirpada, muchos cánceres de próstata reducen su tamaño. A pesar de ser un procedimiento sencillo, muchos hombres sin embargo no aceptan la extirpación de sus testículos.

Efectos secundarios de la orquiectomía bilateral: Alrededor del 90% de los hombres que se someten a esta operación reducen la libido y presentan impotencia. Algunos hombres también experimentan: acaloradas o sofocos que normalmente remiten con el tiempo, ginecomastia, mastalgia, osteoporosis, anemia, disminución de la agudeza mental, disminución de la masa muscular, aumento de peso, fatiga y disminución del colesterol HDL.

  • Análogos de la Hormona liberadora de Hormona Luteinizante (LHRH o GnRH): Aunque los análogos de la LHRH (también llamados agonistas de la LHRH o análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas) son mucho más caros y requieren frecuentes visitas médicas, la mayoría de los hombres prefieren este método antes que la orquiectomía. Estas drogas disminuyen los niveles de testosterona de una forman tan efectiva como la orquiectomía. Los análogos de la LHRH se inyectan por vía intramuscular cada mes, cada trimestre, cada cuatrimestre o anualmente. Los análogos LHRH disponibles en España son
    Leurporelina (Eligard)
    leuprolida(Procrin), goserelina (Zoladex), triptorelina (Decapeptyl) y buserelina (Suprefact).

Efectos secundarios de los análogos de la LHRH: Son similares a los de la orquiectomía bilateral. Cuando se administran por primera vez los análogos de la LHRH, se incrementa la producción de la testosterna brevemente, antes de la disminución a niveles muy bajos. Este “efecto de llamarada” es la expresión del complejo mecanismo de actuación de los análogos de la LHRH. Si el cáncer ha metastatizado en la columna vertebral, puede incluso aumentar su crecimiento temporalmente, provocar una compresión medular que produce dolor y paraplejia. Por este motivo hay que asociar antiandrógenos con los análogos de la LHRH al principio de su administración, sobre todo si se sospecha una probable compresión medular.

  • Antiandrógenos: Son drogas que bloquean la acción de los andrógenos. Incluso después de una orquiectomía bilateral o durante el tratamiento con análogos de la LHRH, una pequeña parte de los andrógenos se produce en las glándulas suprarrenales. Son drogas de este tipo la flutamida (Eulexin ®) y bicatulamida (Casodex), que se administran todos los días por vía oral. Los antiandrógenos se administran normalmente en combinación con la orquiectomía o con análogos de la LHRH. Esta combinación se llama bloqueo androgénico completo (BAC) o bloqueo androgénico máximo (BAM). Todavía existen algunas controversias sobre si la efectividad del BAC es mayor que la orquiectomía o los análogos de la LHRH solos. Si existe beneficio éste es pequeño. Existen varios estudios recientes que comparan la efectividad de los antiandrógenos solos con los agonistas de la LHRH. La mayoría no encuentran diferencias en las tasas de supervivencia, pero algunos encuentran que los antiandrógenos son ligeramente menos efectivos.

Efectos secundarios de los antiandrógenos: Son similares a los de la orquiectomía. El efecto secundario más frecuente es la diarrea, a veces nauseas, problemas hepáticos y cansancio.

  • Otras drogas que suprimen los andrógenos: El dietilestilbestrol (DES) Honvan, es una droga químicamente relacionada con las hormonas femeninas estrogénicas, es una importante alternativa a la orquiectomía en los hombres con cáncer de próstata. La disminución máxima de la testosterona en plasma se consigue con 3 mg/día de DES. Debido a sus potenciales efectos secundarios como la trombosis venosa o la ginecomastia, el uso del DES es desplazado por los análogos de la LHRH y los antiandrógenos. El ketoconazol (Fungarest), es un antimicótico o antifúngico que bloquea la producción de andrógenos. El megestrol (Megace) es un esteroide que también puede ser efectivo. Cualquiera de estas drogas puede usarse si otros tratamientos hormonales no son efectivos a largo plazo.
  • Supresión androgénica intermitente: Debido a que la mayoría de los cánceres de próstata tratados con supresión androgénica se vuelven resistentes al cabo de meses o años, algunos médicos creen que la supresión androgénica constante no es necesaria y por eso recomiendan un tratamiento intermitente. Con esta forma de tratamiento intermitente, la supresión androgénica se suspende cuando el nivel de PSA en la sangre deja de descender. Si el nivel de PSA vuelve a aumentar se instaura de nuevo el tratamiento antiandrogénico. Otra forma de tratamiento intermitente consiste en administrar la supresión androgénica durante un periodo de tiempo fijo, por ejemplo administrarlo durante 6 meses y suspenderlo durante otros seis. Actualmente están realizándose ensayos clínicos de tratamiento hormonal intermitente y todavía es pronto para saber si este tipo de tratamiento es mejor que el tratamiento hormonal continuo. Sin embargo una ventaja del tratamiento intermitente para algunos hombres es que pueden estar libres de efectos secundarios como la impotencia, los sofocos y la pérdida de líbido.

7. Quimioterapia

Algunas veces se recurre a la quimioterapia si el cáncer de próstata está extendido fuera de la glándula prostática y el tratamiento hormonal no hace efecto (hormonoresistencia). En la “quimioterapia sistémica” se administran drogas por vía intravenosa o por vía oral. Estas drogas entran en el torrente sanguíneo y alcanzan todas las partes del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea potencialmente eficaz en los cánceres que han metastatizado (que se han extendido hacia órganos distantes de la próstata).

El objetivo de este tratamiento no es eliminar todas las células cancerosas, pero puede disminuir el crecimiento del cáncer y reducir el dolor. Se obtiene respuesta parcial objetiva entre el 10 y el 40% de los casos. La quimioterapia no está indicada como tratamiento en caso de cáncer de próstata precoz. Las drogas de la quimioterapia que se usan en el cáncer de próstata que ha vuelto a crecer y a extenderse después de un tratamiento hormonal son:

A veces se administran dos o más drogas juntas para mejorar la efectividad. La adición de un corticoide como es la prednisona también puede ser efectivo. La quimioterapia elimina las células cancerosas pero también daña algunas células normales, por lo que puede producir efectos secundarios.

Efectos secundarios de la quimioterapia: Dependen sobre todo del tipo de droga usada, de la dosis, y de la duración del tratamiento. Los efectos secundarios temporales son nauseas y vómitos, anorexia, alopecia y lesiones en la boca (mucositis). Debido a que la quimioterapia daña la producción de sangre en la médula ósea, el recuento de células sanguíneas puede ser bajo. Por eso puede aumentar la probabilidad de infecciones, por disminución de leucocitos, hemorragias importantes con pequeñas heridas, por disminución de plaquetas, y cansancio debido a la disminución de glóbulos rojos. La mayoría de estos efectos desaparecen cuando se suspende el tratamiento. Pero hay remedios para calmar estos efectos secundarios temporales como son los antieméticos, o drogas que estimulan la producción de células sanguíneas.

8. Tratamiento del dolor y otros síntomas (tratamiento paliativo)

La mayoría de los tratamientos anteriores tienen como objetivo eliminar o destruir las células del cáncer de próstata o enlentecer su crecimiento. Pero también es un objetivo muy importante la “calidad de vida” del paciente, que consiste en eliminar el dolor y otros síntomas que disminuyen la calidad de vida. El dolor y otros síntomas pueden ser tratatados muy efectivamente:

  • Con analgésicos, especialmente opioides, que son muy efectivos. No hay por qué inquietarse por la adición o dependencia, porque lo importante es el dolor del cáncer. Se debería eliminar muchos tópicos falsos sobre los opioides utilizados en el dolor oncológico.
  • Con bifosfonatos que son drogas que pueden aliviar el dolor causado por metástasis óseas y también puede enlentecer el crecimiento de estas metástasis. El ácido zoledrónico (Zometa) es el primer bifosfonato recientemente aprovado para el uso de las metástasis óseas del cáncer de próstata.
  • Con esteroides: Algunos estudios sugieren que los esteroides como la prednisona y la dexametasona puede aliviar el dolor de huesos en algunos hombres con cáncer de próstata metastásico.
  • Con radioterapia: Tanto con radioterapia externa como con radiofármacos se puede calmar el dolor óseo.

Es muy importante que el dolor sea tratado con efectividad, para que el paciente se sienta mejor y pueda concentrarse en cosas que sean más importantes en la vida. Algunos estudios han demostrado que los pacientes que reciben un buen tratamiento analgésico, pueden vivir más tiempo y mejor.

Opciones de tratamiento según estadio

El estadio del cáncer de próstata es uno de los factores más importantes para decidir el tratamiento más idóneo. Las opciones de tratamiento están basadas en el sistema AJCC (TNM):

Estadio I: Si el paciente no presenta ningún síntoma del cáncer de próstata, es mayor o tiene algún problema importante de salud, mantener una conducta expectante es la mejor opción. Si el paciente es joven y presenta buen estado de salud, hay que considerar la prostatectomía radical o la radioterapia, especialmente si la puntuación Gleason o el PSA no es muy bajo.

Estadio II: Comparado con el estadio I, los cánceres del estadio II tienen tendencia a crecer rápido y a extenderse fuera de la próstata y provocar síntomas. Como en el estadio I, la conducta expectante con seguimiento del PSA es a menudo una buena opción para los hombres que no tienen síntomas, especialmente si son mayores o tienen otros problemas de salud importantes. Las opciones de tratamiento para los hombres más jóvenes y con buena salud incluyen:

  • Prostatectomía radical, a menudo extirpando los ganglios linfáticos pélvicos, algunas veces precedido por tratamiento hormonal.
  • Radioterapia externa sola.
  • Braquiterapia sola.
  • Braquiterapia y radioterapia externa combinada (las dos formas de radioterapia pueden ir acompañadas de 3 a 6 meses de supresión androgénica).
  • Criocirugía (comparada con la cirugía o con la radioterapia, la efectividad a largo plazo es mucho menos conocida).

Estadio III: Las opciones de tratamiento incluyen:

  • Conducta expectante para los hombres mayores en los que el cáncer no produce síntomas o que tienen problemas importantes de salud.
  • Prostatectomía radical en casos seleccionados, sin conservación de las bandeletas nerviosas, a menudo con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos, algunas veces precedidos por tratamiento hormonal.
  • Radioterapia externa sola.
  • Braquiterapia y radioterapia externa combinada.
  • Tratamiento hormonal de supresión androgénica solo.
  • Radioterapia más supresión androgénica (las dos formas de radioterapia pueden ir acompañadas entre 3 y 6 meses de tratamiento hormonal).

Estadio IV: Las opciones de tratamiento incluyen:

  • Tratamiento de supresión androgénica.
  • Radioterapia externa junto con tratamiento de supresión androgénica.
  • Resección transuretral para calmar síntomas como sangrado u obstrucción urinaria.
  • Conducta expectante si el paciente es mayor y el cáncer no produce síntomas o el paciente presenta otros problemas más importantes de salud.
  • Si los síntomas no se alivian con el tratamiento estándar y el cáncer continúa creciendo y extendiéndose, la quimioterapia puede ser una opción. El paciente puede incluirse en un ensayo clínico. El tratamiento del estadio IV incluye tratamiento paliativo para aliviar los síntomas como el dolor de huesos.

Cáncer de próstata recurrente: Si el cáncer recae después de la cirugía o de la radioterapia, el siguiente tratamiento dependerá de los tratamientos efectuados hasta ese momento. Si el paciente ha sido tratado con prostatectomía radical, y él cáncer recidiva sólo en un área pequeña, se puede optar por la radioterapia externa. Si el tratamiento inicial fue la radioterapia y el cáncer recidiva, la prostatectomía radical puede ser una opción en casos seleccionados debido al alto riesgo de potenciales efectos secundarios, por lo que el tratamiento alternativo será la hormonoterapia de supresión androgénica.

Cáncer de próstata metastásico: Si el cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo, el paciente debe recibir tratamiento hormonal antiandrogénico. El dolor de huesos puede ser tratado con radioterapia externa, con radiofármacos y con bifosfonatos. La quimioterapia y otros tratamientos incluídos dentro de un ensayo clínico también deben tenerse en cuenta.

Referencias

Fuentes empleadas y notas


Otras fuentes de información