La Enciclopedia Libre Universal en Español dispone de una lista de distribución pública, enciclo@listas.us.es

Artículo de la Enciclopedia Libre Universal en Español.

[escribe] INTRODUCCION:

El cáncer colorrectal es la neoplasia maligna más frecuente del tubo digestivo y engloba un conjunto de cánceres de colon y recto que se localizan en lugares diferentes del intestino grueso, que según la localización se presentan como síntomas diferentes, pero que comparten muchas características comunes y sólo se diferencian en el tratamiento el cáncer de colon del de cáncer de recto. Algunas pruebas diagnósticas son mejores para detectar cáncer en la primera porción del colon o colon ascendente, mientras que otras son mejores para detectarlo en el lado izquierdo del colon (colon descendente) o en el recto.

Se cree que el cáncer colorrectal se desarrolla lentamente en el transcurso de varios años. Antes de que se presente un cáncer real, normalmente se forma un pólipo, el cual con el tiempo se puede transformar en cáncer.

Una vez que se desarrolla el cáncer en estos pólipos crecerá hacia la luz del colon o del recto, y también en las paredes de estos órganos. En las paredes, las células cancerosas pueden crecer hacia los vasos sanguíneos o los vasos linfáticos. A partir de estos vasos, las células cancerosas se pueden desprender y diseminarse a otras partes del cuerpo, donde pueden formar metástasis de estos tumores.

[escribe] EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL:

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer que se diagnostica con más frecuencia en los hombres y mujeres en Estados Unidos y Europa, después del cáncer de próstata y de pulmón, excluyendo a los cánceres de piel. La incidencia de esta enfermedad maligna tan frecuente no ha variado en los últimos 40 años. La Sociedad Americana del Cáncer estima que durante el año 2003 se diagnosticarán aproximadamente 105,500 casos nuevos de cáncer del colon (49,000 en hombres y 56,500 en mujeres) y 42,000 casos nuevos de cáncer de recto (23,800 en hombres y 18,200 en mujeres).

El cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer, sólo superada por el cáncer de pulmón. Se estima que el cáncer colorrectal ocasione 57,100 muertes (28,300 hombres y 28,800 mujeres) durante el año 2003, en Estados Unidos. España es el país de la Unión Europea que menos casos por 100.000 habitantes tiene de cáncer colorrectal. En España el cáncer colorrectal es la segunda causa de mortalidad por cáncer tanto en hombres (tras el cáncer de pulmón) como en mujeres (tras el cáncer de mama). En 1994 se produjeron unas 10.000 muertes por esta causa, con una tasa de mortalidad bruta de 25,8 por 100.000 habitantes: 19,2 para los tumores de colon y 6,6 para los de recto, región rectosigmoidea y ano.

Los tumores malignos del colon son más frecuentes en mujeres por debajo de los 60 años, edad en la que comienza a predominar en los varones. Los tumores malignos del recto se presentan con una frecuencia similar en ambos sexos hasta los 45 años. Posteriormente, a partir de los 65 años, la frecuencia en los varones es casi el doble que en las mujeres.

La tasa de mortalidad del cáncer colorrectal ha disminuido en los últimos 15 años, sobre todo en mujeres. Esto probablemente se deba a varias razones. Es posible que una de estas razones sea el hecho de que los pólipos se detectan antes de que se transformen en cáncer mediante las pruebas de detección precoz. Además, los cánceres colorrectales se han estado diagnosticando más precozmente cuando son más fáciles de tratar, y los tratamientos han mejorado.

La tasa relativa de supervivencia a 5 años es de un 90% para aquellos pacientes cuyo cáncer colorrectal se diagnostica y trata en un estadio inicial, antes de que se disemine. Sin embargo, sólo un 37% de los casos de cáncer colorrectal se detecta en esa etapa inicial. Una vez que el cáncer se ha extendido a los órganos vecinos o a los ganglios linfáticos, la tasa relativa de supervivencia a 5 años disminuye al 65%. En el caso de aquellas personas cuyo cáncer se ha propagado a partes distantes del cuerpo tales como el hígado o los pulmones, la tasa relativa de supervivencia a 5 años es de un 9%.

[escribe] HISTOLOGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL:

Más del 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Estos son cánceres de las células glandulares que recubren el interior de la capa de la pared del colon y el recto. Cuando se habla de cáncer colorrectal se refiere a un adenocarcinoma de colon o de recto. Otros tumores menos frecuentes también se pueden desarrollar en el colon y en el recto.

Los tumores carcinoides se originan a partir de células productoras de hormonas del intestino.

Los tumores gastrointestinales estromales o sarcomas se originan en el tejido conectivo y en las capas musculares de la pared del colon y el recto.

Los linfomas son cánceres de las células del sistema inmunológico que típicamente se forman en los ganglios linfáticos, pero que también pueden desarrollarse en el colon, en el recto o en otros órganos.

[escribe] FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER COLORRECTAL:

Las investigaciones han identificado varios factores de riesgo que aumentan las probabilidades que tiene una persona de padecer un cáncer colorrectal.

[escribe] 1. Antecedentes familiares de cáncer colorrectal:

Si se tiene familiares de primer grado (padres, hijos o hermanos) que hayan padecido cáncer colorrectal, se corre un riesgo mayor de padecer esta enfermedad. Este riesgo aumenta aún más si el familiar contrajo la enfermedad antes de los 60 años de edad o si más de uno de los parientes ha padecido la enfermedad (a cualquier edad). Aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer colorrectal presenta una anomalía genética hereditaria que causa el cáncer. Una anomalía se denomina poliposis adenomatosa familiar o poliposis colónica familiar y otra se llama cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP). No se han descrito otras anomalías genéticas claramente identificadas.

La mayoría de las familias con cáncer colorrectal no tienen ninguno de estos síndromes genéticos conocidos. Es importante la identificación exacta de las personas con estos síndromes, ya que los médicos podrán recomendarles medidas específicas como pruebas de detección precoz a una edad más temprana. Esto ayudará a encontrar el cáncer más precozmente o incluso evitarlo, ya que los pólipos se pueden diagnosticar antes de que se transformen en cáncer. Todas las personas con cáncer colorrectal deben evaluar sus antecedentes familiares respecto a la enfermedad. Las personas con antecedentes familiares que pudieran padecer de un síndrome de cáncer colorrectal deben considerar el consejo genético, ya que esto les ayudará a decidir el realizarse una prueba de detección precoz a una edad temprana.

La Sociedad Americana del Cáncer y otras organizaciones médicas recomiendan las pruebas de detección precoz a una edad más joven para aquellas personas que tienen un mayor riesgo de contraer cáncer colorrectal. Estos programas de pruebas de detección son diferentes a los que generalmente se recomiendan a las personas con riesgo intermedio.

[escribe] Síndromes de cáncer colorrectal familiar

La poliposis familiar del colon es una enfermedad hereditaria rara caracterizada por la presencia de miles de pólipos adenomatosos en todo el intestino grueso. Se transmite de forma autosómica dominante. Se piensa que los pacientes que no tienen historia familiar, han contraído la enfermedad por mutaciones espontáneas. Por lo general, esto ocurre entre los cinco y los 40 años de edad. El cáncer, por lo general, surge en uno o más de estos pólipos comenzando a la edad de 20 años, afectando a casi todas las personas con este trastorno al cumplir los 40 años, si no se realiza una cirugía preventiva. La poliposis adenomatosa familiar algunas veces se relaciona con el síndrome de Gardner, un trastorno que se manifiesta con tumores benignos (no cancerosos) de la piel (quistes epidermoides), tejidos blandos (lipomas, fibromas), los huesos (ostemas) y ampulomas. Aproximadamente 1% de todos los cánceres colorrectales se debe a este síndrome. La aparición de tumores malignos del sistema nervioso central acompañando a los pólipos del colon define el síndrome de Turcot.

El cáncer colorrectal hereditario sin poliposis también llamado Síndrome de Lynch es el otro síndrome genético que se hereda también de forma autosómica dominante. Este síndrome es responsable de 3% a 4% de todos los cánceres colorrectales y también se presenta en edades tempranas. Aunque estas personas también pueden tener pólipos, presentan pocos, no cientos de ellos o incluso ninguno. Las mujeres con esta condición también tienen un riesgo muy alto de padecer cáncer del endometrio y cáncer de ovario.

Los médicos han determinado la existencia de ciertas características en las familias que tienen este síndrome:

1. Al menos 3 parientes padecen cáncer colorrectal,
2. Dos generaciones sucesivas han sido afectadas,
3. En una de ellas el cáncer se presentó antes de los 50 años de edad, y
4. Al menos dos de las personas son familiares de primer grado.

Si una persona cumple estas características, es recomendable consejo genético.

También se sospecha la presencia de este síndrome si, en vez de cáncer colorrectal, los miembros de la familia tienen otros cánceres asociados con esta mutación genética (cáncer de endometrio, de ovario, de intestino delgado o cáncer renal). Existe más sospecha aún si un miembro de la familia ha sido diagnosticado de cáncer colorrectal a una edad menor de 50 años.

[escribe] 2. Antecedente étnico o racial:

Se cree que los judíos de origen en Europa Oriental (judíos Ashkenazi) tienen una tasa mayor de cáncer colorrectal. En recientes investigaciones se ha descubierto una mutación genética que provoca cáncer colorrectal en este grupo. Este cambio en el ADN ocurre más frecuentemente que los otros tres síndromes de cáncer colorrectal, y se encuentra presente en aproximadamente un 6% de los judíos en Estados Unidos. En un estudio, aproximadamente el 10% de los cánceres colorrectales en los judíos con ascendencia en Europa Oriental estaba asociado con esta mutación. Este cambio genético se conoce como mutación del gen l1307K APC. Sin embargo, no está claro si este cambio genético es responsable de aumentar el número de cánceres colorrectales en los judíos Ashkenazi.

[escribe] 3. Antecedentes personales de cáncer colorrectal:

Si se ha padecido cáncer colorrectal, aunque se le haya extirpado completamente, se tiene más probabilidades de padecer nuevos cánceres en otras áreas del colon y recto. Las probabilidades de que esto suceda son mucho mayores si se padeció cáncer colorrectal a los 60 años o menor edad.

[escribe] 4. Antecedentes personales de pólipos intestinales:

Algunos tipos de pólipos (pólipos inflamatorios) no aumentan el riesgo de cáncer colorrectal. Otros tipos, como los pólipos adenomatosos, y quizás los pólipos hiperplásicos en el colon ascendente, sí aumentan el riesgo de cáncer colorrectal, especialmente si su tamaño es grande o si son numerosos.

[escribe] 5. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal crónica:

La enfermedad inflamatoria intestinal crónica (colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn) es una enfermedad en la que el colon se encuentra inflamado durante un período prolongado de tiempo. Si se padece enfermedad inflamatoria intestinal crónica, se corre un mayor riesgo de padecer cáncer de colon. El paciente debe comenzar a someterse a exámenes de detección a una edad temprana y repetirlos frecuentemente. Con frecuencia el primer signo de que un cáncer se puede estar formando se llama displasia. Las neoplasias parecen ser más frecuentes en los pacientes con colitis ulcerosa, que los que tienen colitis granulomatosa (enfermedad de Chron). El riesgo de cáncer colorrectal en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal es relativamente pequeño durante los diez primeros años de la enfermedad, pero después aumenta, a razón de 0,5 a 1% por año. Las tasas de cáncer acumulativas de estos pacientes oscilan entre un 8% y un 30% transcurridos 25 años. En general, se considera que el riesgo es mayor en los pacientes más jóvenes con pancolis (inflamación de todo el colon). En la enfermedad inflamatoria intestinal el riesgo de cáncer comienza a ser importante a los 8 años después del comienzo de la pancolitis, o 12-15 años después del comienzo de la colitis del lado izquierdo. Se recomienda colonoscopia con biopsias en los casos en que se detecte displasia, cada uno o dos años.

[escribe] 6. Edad:

La probabilidad de padecer un cáncer colorrectal aumenta a partir de los 50 años de edad. Aproximadamente un 90% de las personas a quienes se les detecta cáncer colorrectal es mayor de 50 años.

[escribe] 7. Dieta:

La causa de la mayoría de los cánceres colorrectales, está relacionada con factores ambientales. El cáncer de colon es más frecuente en personas de clase social alta que viven en zonas urbanas. Estudios epidemiológicos en varios países han comparado una correlación directa entre la mortalidad por cáncer colorrectal y la ingestión por persona de calorías, de proteínas de la carne y de la grasa, así como con las elevaciones de los niveles de colesterolemia y la mortalidad por cardiopatía isquémica. Las variaciones geográficas en la incidencia no parecen relacionadas con diferencias genéticas, ya que los grupos de emigrantes tienden a tener una incidencia del cáncer de colon similar a la de los países que los acogen. Además grupos como los Mormones o los Adventistas del Séptimo Día, que tienen un estilo de vida y unos hábitos dietéticos algo diferentes de los de sus vecinos, tienen una incidencia y una mortalidad por cancer colorrectal significativamente más bajas de las esperadas, mientras que en Japón el cáncer colorrectal ha aumentado debido a que este país ha adoptado una dieta más “occidental”. Se supone por tanto, que lo hábitos dietéticos influyen en el desarrollo del cáncer colorrectal. Se han propuesto dos hipótesis para explicar esta relación, ninguna de las cuales es totalmente satisfactoria.

[escribe] Grasas animales:

Se ha sugerido que la ingestión de grasas animales origina un aumento en la producción de anaerobios en la microflora intestinal, que causan la transformación de los ácidos biliares normales en carcinógenos. Esta interesante hipótesis se apoya en varios trabajos sobre el aumento de la cantidad de anaerobios fecales en las heces de pacientes con cáncer colorrectal. Otra teoría reciente informa que una dieta rica en grasas animales altera el metabolismo de los ácidos biliares, uno de los cuales es el ácido litocólico (ALC). El ALC es un ácido extremadamente tóxico, una de las sustancias más tóxicas del cuerpo. La mayoría de los ácidos biliares provienen del hígado, van al intestino donde se unen a los alimentos grasos, y luego regresan al hígado donde se almacenan. El ALC no puede regresar al hígado. Permanece en el colon, donde puede dañar el ADN de las células e inducir al cáncer de colon. Se conoce que la vitamina D puede prevenir ese daño genético. Los investigadores han sugerido que estos efectos protectores se debe al hecho de que el ALC se une al mismo receptor de superficie celular que la vitamina D. Cuando la vitamina D se une al receptor, activa una cadena bioquímica que inactiva al ALC. Por tanto si existe insuficiente vitamina D o demasiado ALC, se sobrecarga el sistema, y entonces se adquiere cáncer de colon.
Además estudios de casos y controles y estudios prospectivos de cohortes en grandes poblaciones, han revelado un aumento sistemático del riesgo de desarrollar adenomas colorrectales y carcinomas asociado con niveles de colesterolemia elevados y dietas con gran contenido en grasa animal.

[escribe] Fibra dietética:

La asociación de que los bantúes del sur de Africa ingieren una dieta mucho más rica en residuos que produce heces más voluminosas y frecuentes, y que tienen una incidencia más baja de cáncer colorrectal que los afroamericanos y afroeuropeos ha llevado a proponer que la tasa más alta de cáncer colorrectal en los países occidentales se debe en gran parte al bajo consumo de fibra en la dieta. Esta teoría sugiere que la fibra dietética acelera el tránsito intestinal, lo que reduce la exposición de la mucosa colónica a posibles carcinógenos y que el mayor volumen de las heces los diluye. Esta hipótesis parece algo simplista cuando se analiza cuidadosamente. Aunque un aumento en la ingestión de fibra incrementa el volumen fecal, no se ha demostrado que acorte el tiempo del tránsito intestinal de las heces. Además, a pesar de que en países con incidencia baja hay generalmente una ingestión mayor de fibra, las diferencias ambientales entre países industrializados y en vías de desarrollo son muchas, e incluyen otras variables en la dieta importantes, como el consumo de grasa y carne. Finalmente, una dieta baja en fibra puede producir estreñimiento crónico y trastornos asociados como diverticulosis. Si una dieta pobre en fibra de forma aislada fuera un factor de riesgo importante en el cáncer colorrectal, las personas con diverticulosis deberían tener un riesgo más alto de desarrollar cáncer colorrectal y ésto no parece suceder. Por tanto, la importancia de las pruebas epidemiológicas, implica claramente a la dieta como factor causal principal del cáncer colorrectal. Los datos disponibles detectan una importante asociación entre la ingestión de cantidades elevadas de grasa animal y el desarrollo de cáncer de intestino grueso. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que la mayoría de los alimentos sea de origen vegetal y que limite su consumo de carnes rojas, especialmente aquellas altas en grasa o procesadas. La Sociedad Americana del Cáncer también recomienda que se ingieran al menos cinco porciones de frutas, ensaladas y verduras cada día y varias porciones de otros alimentos de origen vegetal, como por ejemplo: pan, cereales, arroz, pasta o legumbres. Muchas frutas y vegetales contienen sustancias que interfieren con el proceso de formación del cáncer.

[escribe] 8. Sedentarismo o inactividad física:

Las personas que no son activas físicamente, tienen un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal.

[escribe] 9. Obesidad:

Las personas con exceso de peso, también tienen un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal. Si el exceso de grasa en el área de la cintura es mayor que en la de los muslos o caderas (relación cintura-cadera mayor de 1) el riesgo es aún mayor. Estudios epidemiológicos apoyan la teoría de que la obesidad se asocia con cánceres muy frecuentes en países desarrollados como por ejemplo el de mama, colon, endometrio y próstata. Serían necesarias más pruebas para aclarar si el papel del valor calórico de la dieta es importante en la mayor incidencia de tumores, ya que es difícil determinar si es el exceso de calorías de la dieta o el exceso de alguno de los componentes lo que incrementa el riesgo. Por ejemplo: una dieta con alta cantidad de calorías es en general rica en grasas y en carbohidratos simples y pobre en fibras.
Las investigaciones sugieren que el exceso de grasa altera el metabolismo de tal manera que aumenta el crecimiento de las células en el colon y el recto, y que las células grasas del área de la cintura son la que tienen el mayor impacto en el metabolismo.

[escribe] 10. Diabetes Mellitus:

Las personas con diabetes tienen una probabilidad mayor (30% a 40%) de contraer cáncer colorrectal. Éstas personas también tienden a tener una tasa de mortalidad mayor después del diagnóstico.

[escribe] 11. Hábito de fumar:

Algunos estudios prospectivos de cohortes indican que los fumadores tienen una probabilidad de 30% a 40% mayor que los no fumadores de fallecer de cáncer colorrectal. El hábito de fumar puede ser la causa de aproximadamente un 12% de los tumores colorrectales fatales. Casi todo el mundo sabe que fumar causa cáncer en las partes del cuerpo que tienen contacto directo con el humo, por ejemplo la boca, la laringe y los pulmones. Sin embargo, algunas substancias cancerígenas se tragan y pueden causar cáncer en el aparato digestivo, como por ejemplo cáncer del esófago y cáncer colorrectal. Algunas de estas sustancias también se absorben en el torrente sanguíneo y pueden aumentar el riesgo de padecer de cáncer renal, vejiga, cuello uterino y otros órganos.

[escribe] 12. Consumo de alcohol:

El cáncer colorrectal ha sido relacionado al consumo en exceso de alcohol. Esto puede deberse a las alteraciones que causa el alcohol en el ácido fólico del cuerpo. Se recomienda evitar el consumo excesivo de alcohol.

[escribe] 13. Bacteriemia por Streptococcus bovis:

No se sabe por qué, los pacientes que padecen una endocarditis o una septicemia por esta bacteria fecal, tienen una incidencia elevada de tumores gastrointestinales ocultos, como el cáncer colorrectal. En estas personas es aconsejable la detección selectiva mediante endoscopia o TAC.

[escribe] 14. Ureterosigmoidostomía:

Los pacientes que se realizaron una ureterosigmoidostomía para corregir una extrofia vesical congénita tienen una incidencia de cáncer colorrectal a los 15 o 30 años después de un 5 a un 10%. Los tumores se localizan distalmente al implante ureteral, donde la mucosa del colon está expuesta de forma crónica tanto a los productos tóxicos de la orina como de las heces.

[escribe] CAUSAS DEL CÁNCER COLORRECTAL:

Aunque se desconoce la causa exacta de la mayoría de las neoplasias colorrectales, sí que se conocen ciertos factores de riesgo, y se están llevando a cabo muchas investigaciones diseñadas para conocer la causa del cáncer de colon.

Aproximadamente entre 5% y 10% de los cánceres colorrectales son causados por mutaciones genéticas heredadas. Recientemente se han descubierto muchos de estos cambios en el ADN, se conoce cómo cambian el control del crecimiento de las células y cómo se pueden detectar los cambios antes de que se formen los tumores colorrectales.

Los cambios en un gen llamado APC, localizado en el brazo largo del cromosoma 5, son responsables de la poliposis adenomatosa familiar o poliposis colónica familiardel síndrome de Gardner. Este gen es responsable de retrasar el crecimiento de las células (gen supresor de la proliferación celular). Debido a que este "freno" del crecimiento celular se desactiva, se forman cientos de pólipos en el colon. Con el tiempo, el cáncer casi siempre se forma en uno o más de estos pólipos debido a nuevas mutaciones genéticas en las células de los pólipos. Estas nuevas mutaciones ocurren en todas las personas, pero raramente producen cáncer debido a que las células mueren en vez de continuar creciendo, como lo hacen cuando la supresión del gen APC está desactivado.

Un mecanismo de reparación de ADN defectuoso es responsable del cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP). Las células deben hacer una copia nueva de su ADN cada vez que se dividen. Algunas veces se cometen errores en la copia del código del ADN. Afortunadamente, las células tienen enzimas reparadoras de ADN que actúan como correctoras o "revisoras de códigos". Las mutaciones en los genes de las enzimas reparadoras del ADN en el CCHSP evitan que se corrijan algunos errores del ADN. Estos errores algunas veces afectan los genes reguladores del crecimiento, lo cual puede ocasionar la formación del cáncer. El CCHSP se asocia con mutaciones en la línea germinal de varios genes, sobre todo el gen hMSH2 en el cromosoma 2 y el gen hMLH1 en el cromosoma 2.

Actualmente existen pruebas que pueden detectar las mutaciones genéticas asociadas con la poliposis colónica familiar y el CCHSP. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda valorar las ventajas e inconvenientes de someterse a alguna prueba genética con un profesional experto.

[escribe] PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER COLORRECTAL:

Aunque se desconoce la etiología de la mayoría de los cánceres colorrectales, es posible prevenir muchos tumores de colon.

[escribe] 1. Alimentación y ejercicio:

Las personas pueden disminuir el riesgo de padecer de cáncer colorrectal modificando aquellos factores de riesgo que pueden controlarse, como por ejemplo la alimentación y actividad física. Es importante comer suficiente cantidad de frutas, ensaladas, verduras y cereales integrales, y limitar la ingestión de carnes rojas, especialmente aquellas con alto contenido de grasa o procesadas. La actividad física es otro hábito de vida que las personas pueden adquirir. La [Sociedad Americana del Cáncer] recomienda al menos 30 minutos de actividad física moderada durante 5 días o más de la semana. Si la actividad es moderada o vigorosa durante 45 minutos durante 5 días o más a la semana, se puede disminuir aún más el riesgo de contraer cáncer de mama y de colon. Si se tiene sobrepeso u obesidad, hay que disminuir de peso hasta un nivel saludable y mantenerlo.

[escribe] 2. Vitaminas y calcio:

Algunos estudios indican que, si se toma diariamente un complejo multivitamínico que contenga ácido fólico o folato, se puede reducir el riesgo de padecer de cáncer colorrectal. Otros estudios indican que el aumento de la ingestión de calcio mediante suplementos o productos lácteos con bajo contenido de grasa reducirán el riesgo. Algunos estudios han sugerido que la vitamina D, la cual puede obtenerse mediante la exposición al sol o mediante una pastilla de vitamina o leche, puede reducir el riesgo de cáncer colorrectal. De hecho, la tasa de este cáncer es menor en los estados del sur y suroeste de los Estados Unidos y sur de Europa que en el norte. Dado que la exposición excesiva a la luz del sol puede causar cáncer de piel, no se recomienda como forma de reducir el riesgo de cáncer colorrectal.

[escribe] 3. Antiinflamatorios no esteroideos:

En muchos estudios de casos y controles se ha indicado que las personas que toman regularmente Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tales como ibuprofeno y naproxeno tienen de un 20% a un 50% menos riesgo de padecer de cáncer colorrectal y pólipos adenomatosos. La mayoría de estos estudios, sin embargo, se basan en las observaciones de personas que tomaron estos medicamentos por otras razones, como artritis o prevención de cardiopatía isquémica. Dos estudios recientes evidenciaron aún más la capacidad de la Aspirina de prevenir el crecimiento de pólipos. La ventaja de estos recientes estudios consiste en que la persona fue seleccionada al azar por los investigadores para recibir aspirina o un placebo inactivo. Uno de los estudios incluye a personas que fueron anteriormente tratadas contra el cáncer colorrectal en etapas tempranas, mientras que el otro estudio incluyó a personas a quienes se les habían extirpando pólipos. Estos “quimioprotectores” se piensa que suprimen la proliferación celular al inhibir la síntesis de prostaglandinas, que en los procesos cancerosos actúan como factores de crecimiento. Sin embargo, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar hemorragia que puede ser grave o provocar la muerte por ulceración del estómago. De hecho, existe información reciente que indica que los riesgos de sangrado grave superan los beneficios de estos medicamentos en la población general. Por esta razón, los expertos no recomiendan los medicamentos antiinflamatorios no esteroides como estrategia para prevenir el cáncer en las personas que tienen un riesgo intermedio de padecer cáncer colorrectal. Sin embargo, se está estudiando activamente el valor de estos medicamentos para las personas con un riesgo mayor de cáncer colorrectal. Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de Celecoxib (Celebrex) para reducir la formación de pólipos en personas que padecen poliposis adenomatosa familiar. La ventaja de este medicamento y de otro llamado rofecoxib (Vioxx) es que no causan hemorragia gástrica.

[escribe] 4. Hormonas femeninas:

La terapia hormonal sustitutiva (THS) en las mujeres después de la menopausia puede reducir ligeramente el riesgo de cáncer colorrectal. En las mujeres posmenopáusicas, la THS reduce el riesgo de padecer osteoporosis, pero puede aumentar el riesgo de cáncer de mama y de cáncer de endometrio por los estrógenos. El efecto global de la THS sobre la salud es positivo para la mayoría de las mujeres, pero la decisión de tomar estrógenos debe ser valorada con un médico sobre los riesgos y beneficios.

[escribe] 5. Antecedentes familiares:

Existen otros factores de riesgo que no se pueden controlar, como los antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Sin embargo, incluso si las personas tienen antecedentes de cáncer colorrectal en su familia, es posible que puedan prevenir la enfermedad. Por ejemplo, las personas que tienen antecedentes familiares de cáncer colorrectal se pueden beneficiar si comienzan a someterse a pruebas de diagnóstico precoz a edades más jóvenes y con mayor frecuencia que las personas que no tienen este factor de riesgo.

Los hijos de los pacientes con poliposis colónica familiar, que suelen estar en la etapa anterior a la pubertad cuando se diagnostica al padre, tienen un 50% de riesgo de sufrir esta enfermedad premaligna y anualmente se les debe hacer una sigmoidoscopia flexible de detección selectiva hasta los 35 años de edad. Si la prueba genética resulta positiva es necesario realizar colectomía entre los veinte y los treinta años de edad para evitar la formación del cáncer. Las pruebas genéticas pueden ayudar a determinar qué miembros de ciertas familias han heredado un alto riesgo de padecer de cáncer colorrectal.

El riesgo de las personas con cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP) no es tan alto como para las personas con PCF. Los médicos recomiendan que las personas con CCHSP se sometan a colonoscopias anuales entre los veinte y los treinta años de edad a fin de extirpar los pólipos y detectar cualquier cáncer en la etapa más precoz posible. Sin embargo, normalmente no se recomienda la extirpación del colon en las personas con CCHSP.

Los judíos Ashkenazi con la mutación del gen I1307K APC tienen un riesgo ligeramente mayor de cáncer colorrectal, pero no padecen estos cánceres a una edad tan joven. Por estas razones, la mayoría de los médicos sugiere que sigan cuidadosamente las recomendaciones habituales para la detección precoz del cáncer colorrectal, pero normalmente no se les sugiere que se sometan a pruebas de detección a una edad más joven o con mayor frecuencia.

Dado que no se pueden prevenir algunos cánceres colorrectales, su diagnóstico precoz es la mejor manera de mejorar las posibilidades de curación y reducir el número de muertes causados por esta enfermedad.

[escribe] PREVENCIÓN SECUNDARIA O DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL:

Los exámenes de diagnóstico precoz se usan para detectar una enfermedad en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que pueden malignizarse. Los cánceres también se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al médico cualquier síntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnóstico precoz antes de que aparezcan los síntomas. Existen varias pruebas que se usan para detectar el cáncer colorrectal:

[escribe] 1. Tacto Rectal:

El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploración física de rutina en adultos mayores de 40 años, ya que sirve como prueba de detección de cáncer de próstata en hombres, y es parte de la exploración de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como única prueba para el cáncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.

[escribe] 2. Prueba de sangre oculta en las heces:

La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguíneos que se encuentran en la superficie de los pólipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son frágiles y se dañan fácilmente durante el paso de las heces. Los vasos dañados normalmente liberan una pequeña cantidad de sangre en el excremento. Sólo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tiñan de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reacción química. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cáncer, un pólipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o Aspirina, durante siete días antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo.
• Más de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos cítricos durante tres días antes del examen porque interfiere con las sustancias químicas de la prueba.
• Carne roja durante tres días antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.

Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cómo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del médico o a un laboratorio clínico para su posterior análisis. La prueba de una muestra de heces que el médico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH.

Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como técnica de detección precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patrón de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortes de personas asintomáticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero sólo un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un cáncer colorrectal (el 90-95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran pólipos benignos. Por tanto, en la mayoría de las personas asintomáticas con la PSOH positiva no se encontrará una neoplasia colorrectal. No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemática, a más estudios médicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, técnicas que no sólo son incómodas y caras, sino que también se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificaría si el número pequeño de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pronóstico mejor y un aumento de la supervivencia.

Para algunas asociaciones médicas el cribado poblacional basado en PSOH no es aconsejable. Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien diseñados. Demuestran que la reducción de la mortalidad, si existe, es modesta y después de corregir por un sesgo de observación, la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal ya no es estadísticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la prueba puede conducir a que una gran proporción de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas.

[escribe] 3. Sigmoidoscopia:

Un sigmoidoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a través del recto, en la parte inferior del colon. El médico además de ver a través del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomalía, también puede conectarlo a una cámara de vídeo y a un monitor de vídeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algún soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incómoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene sólo 60 centímetros de largo, sólo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porción inferior del colon. La estrategias de detección precoz se han basado en el supuesto de que más del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los últimos decenios se ha producido una disminución constante de la proporción de cánceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente. Esta técnica indudablemente tiene importantes dificultades como:

1. El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que según refieren algunos autores, cada vida salvada costaría unos 60.000 Euros (unos 10 millones de pesetas).
2. La falta de adherencia de los pacientes a esta técnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintomáticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 años para prevenir el cáncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba.
3. La posibilidad de riesgo yatrógeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha señalado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exámenes y hemorragias en 1 de cada 1.000.

[escribe] 4. Colonoscopia:

Un colonoscopio es una versión larga del sigmoidoscopio. Se introduce a través del recto hasta el colon, y permite observar la mucosa de todo el colon. El colonoscopio también está conectado a una cámara y a un monitor de vídeo para examinar de cerca el interior del colon.

Si se encuentra un pólipo pequeño, es posible la polipectomía. Los pólipos, incluso los que no son cancerosos, podrían malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectomía endoscópica se realiza pasando un asa de alambre a través del colonoscopio para cortar el pólipo de la pared del colon mediante una corriente eléctrica. Entonces el pólipo se envía a anatomía patológica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene áreas que se hayan malignizado.

Si se detecta un pólipo o tumor de gran tamaño o cualquier otra anomalía, se realizará una biopsia. Para tomar una biopsia a través del colonoscopio se extrae una pequeña porción de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cáncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamación.

Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar laxantes y un enema para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulte la visión. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgésicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar más si fuera necesario extirpar un pólipo. La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un pólipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso.

[escribe] 5. Enema de bario con doble contraste:

El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a través de un pequeño tubo introducido en el ano. Cuando el colon está aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a través del colon. Luego se bombeará aire en el colon a través del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imágenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la mañana antes de esta prueba para que el colon esté limpio de heces.

[escribe] 6. Colonoscopia virtual:

El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, sólo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomografía computarizada especial llamada tomografía computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente más preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar pólipos pequeños. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rápidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un pólipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpación del pólipo durante el examen. Actualmente no se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cáncer para la detección precoz del cáncer colorrectal. Este procedimiento se debe seguir catalogando como experimental, y actualmente no tenemos evidencia científica contundente que pruebe que es tan efectiva, o más efectiva, para detectar cánceres en etapas iniciales como las pruebas de detección existentes. Se necesitarían más estudios antes de que se recomiende como prueba de detección para la población general.

• La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 años de edad, una de las siguientes cinco opciones de detección precoz:

1. Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH).
2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
3. Prueba anual de sangre oculta en heces más sigmoidoscopia cada 5 años.
4. Enema de bario de doble contraste cada 5 años.
5. Colonoscopia cada 10 años.

Las siguientes asociaciones médicas también recomiendan lo mismo: El National Cancer Institute,

La American Gastroenterological Asociation,

La American Society for gastrointestinal endoscopy,

La American College of obstetricians and Gynecologist,

La American College of Physicians,

La American College of Radiology,

La Canadian Task Force,

La U.S.Preventive Services Task Force,

La Asociación Española de Cirujanos

Debe someterse a pruebas de detección precoz de cáncer colorrectal a una edad más joven o hacérselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cáncer colorrectal:

1. Antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales (cáncer o pólipos en un familiar de primer grado menor de 60 años o en dos familiares de primer grado de cualquier edad).
2. Antecedentes familiares conocidos de síndromes de cáncer colorrectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis).
3. Antecedentes personales de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cáncer colorrectal y de uno a tres años en el caso de pólipos adenomatosos.
4. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.

Si la colonoscopia no está disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinación de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adición de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluación diagnóstica más completa que el EBDC por sí solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscópico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesión posible o no permite la visualización adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria.

Sin embargo las recomendaciones del PAPPS, Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (español) son distintas a la de los grupos americanos:

• Se recomienda el consumo de una dieta rica en fibra y vegetales y pobre en grasas saturadas a toda la población.
• No existe evidencia científica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces o la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes para la prevención del cáncer colorrectal en la población asintomática de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos.
• Recomendamos la búsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal, a través de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertará el cribado con endoscopia, asociado o no a la prueba de detección de sangre oculta en heces. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar una determinada periodicidad en el cribado, excepto en los individuos con pólipos adenomatosos esporádicos de riesgo, como son los de histología vellosa y los de histología tubular de tamaño igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonoscópico a los 3 años de la resección, y si esta exploración es negativa, las colonoscopias posteriores se repetirán cada 5 años.

[escribe] SÍNTOMAS DEL CÁNCER COLORRECTAL:

La edad de presentación habitual del cáncer colorrectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presenten tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios locorregionales. Los síntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecíficos. Los que llevan con mayor frecuencia a los pacientes a buscar atención médica incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco, del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad:

1. Cáncer de colon derecho: Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangre de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. El tumor abdominal está presente en un 60% de los pacientes. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.
2. Cáncer de colon izquierdo (más estrecho): Dolor cólico en abdomen inferior que puede aliviarse con las defecaciones. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal
3. Cáncer de rectosigma: Como las heces se van concentrando a media que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienen a impedir su paso, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin embargo la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recuerrentes urinarias. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

[escribe] Complicaciones del cáncer colorrectal:

Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictercia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en los pulmones en la radiografía de tórax pueden deberse a un cáncer de colon que puede ser asintomático. Las principales complicaciones, por tanto, del cáncer colorrectal, son la obstrucción aguda y la perforación.

1. Cáncer colorrectal con obstrucción aguda: La oclusión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstrucción completa refieren distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer esta en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.

Si la obstrucción no se alivia y el colon continua distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionará hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucción intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatología típica de la obstrucción intestinal baja es la de dolor cólico, vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión da gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cáncer de colon en el diagnóstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas.

1. Cáncer colorrectal con perforación: La perforación del cáncer de colon (complicación poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos:
   1. Como complicación de una obstrucción aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstrucción, que se encuentra distendido. La perforación es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colónica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal.
   2. Como perforación de la propia tumoración. Ésta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formación de un plastrón (reacción del peritoneo y epiplon), dando lugar a la formación de una peritonitis circunscrita (absceso).

[escribe] PROPAGACIÓN:

El cáncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes:

1. Directa: Por continuidad a la pared intestinal y a través de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propagación directa es el uréter ipsilateral.
2. Linfática: Es el tipo de diseminación más importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exéresis quirúrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemáticamente la exéresis total de los trayectos y vías linfáticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cáncer. Distinguiremos entre:
   1. Cáncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paracólicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroaórticos y preaórticos.
   2. Cáncer de recto: la diseminación puede seguir las siguientes direcciones: diseminación ascendente, diseminación lateral y diseminación descendente
3. Hemática: Las metástasis hemáticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hígado (a través de la vena mesentérica y la porta) y pulmón; también puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riñones, cerebro.
4. Siembra peritoneal: La carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cáncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeños nódulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases más avanzadas todo el peritoneo parietal, epiplón y el peritoneo de las vísceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrágica.
5. Intraluminal por implantación en otros puntos del intestino: Es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las líneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de células desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se produciría si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirúrgica con afectación microscópica.

[escribe] DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER COLORRECTAL

Con los síntomas que relate el paciente al médico, se realizará una historia clínica, donde se detallarán los síntomas , los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El médico también le hará una exploración física completa que incluirá un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarán exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento.

• TACTO RECTAL: Con esta exploración se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijación al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la línea pectínea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cánceres colorrectales ocurrirán cerca del ángulo esplénico (y serían inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cáncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamaño, fijación y ulceración del cáncer así como el estado de los ganglios u órganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal.
• PROCTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA: Se trata de un tubo con iluminación mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es útil para selección de adultos menores de 40 años con riesgo.
• SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE: El sigmoidocopio es un instrumento fibróptico que mide 60 cm de largo, útil para la exploración de colon izquierdo, pudiedo llegar hasta el ángulo esplénico. No requiere preparación completa del intestino, no debe utilizarse para polipectomía terapéutica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.
• Colonoscopia: Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del íleon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cámara de vídeo en la punta y mide 160 cm de largo. La colonoscopia es el método más preciso para detectar pólipos menores de 1 cm de diámetro. También permite tomar biopsias, realizar polipectomías, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cancer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rígido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucción y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la línea pectínea. En la actualidad la colonoscopia es el examen más preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre sí.
• Enema opaco: El estudio de contraste de uso más frecuente para detectar cáncer colorrectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar pólipos mayores de 1 cm. Está siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es más barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realización de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras resección de un cáncer o pólipo. También es útil en caso de lesión estenosante que impida el paso del colonoscopio.

Posibles imágenes que podemos encontrar sugerentes de cáncer colorrectal son:

1. Imagen en “bocado de manzana”.
2. Estenosis en “servilletero”(típica del sigma).
3. Imágenes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego.
4. Defectos de replección fijos.

Otras pruebas que también se deben realizar son:

• Análisis de sangre: En el análisis de sangre se realizará un hemograma, para saber si el paciente está anémico por el sangrado prolongado del tumor. También se solicitan enzimas hepáticas que valoran la función hepática, ya que el cáncer colorrectal tiende a diseminarse al hígado.
• Marcadores tumorales: Los cánceres del colon y del recto producen sustancias, como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguíneo. Los análisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con más frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cáncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cáncer colorrectal tras una resección quirúrgica porque su monitorización en el tiempo tiene valor pronóstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnóstico precoz de un cáncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un cáncer colorrectal y se encuentran asintomáticas porque posee una reducida especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones además del cáncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enferemedades hepáticas o enfermedad pulmonar crónica puede haber niveles más altos de estos marcadores. Fumar también puede aumentar los niveles del CEA.
• Biopsia: Generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cáncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnóstico histológico o histopatológico, que generalmente suele ser un diagnóstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnóstico de extensión.
• Ecografía: La ecografía abdominal no es en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exámenes de ecografía para evaluar a las personas con cáncer del colon y del recto.

1. 1. La ecografía endorrectal utiliza un transductor especial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectación de las paredes del recto y si se ha propagado a órganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfáticos perirrectales, en caso de cáncer de recto.
   2. La ecografía intraoperatoria se hace después de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del hígado, lo que hace que esta prueba sea muy útil en la detección de metástasis de cáncer colorrectal en el hígado.

No se puede usar la ecografía para detectar tumores en el colon.

• Tomografía axial computarizada (TAC): Esta prueba de imagen puede ayudar a determinar si el cáncer de colon se ha propagado al hígado o a otros órganos.

Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y también es útil para diagnosticar metástasis de cáncer colorrectal. En el TAC espiral con portografías, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metástasis del cáncer colorrectal en el hígado. La TAC también se utiliza para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia una posible metástasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localización exacta del tumor. La TAC continúa hasta que se está seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una pequeña muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio.

• Resonancia magnética nuclear (RMN): Sirve para ver la afectación abdominal del cáncer colorrectal. Produce muy buenas imágenes del cerebro y de la médula espinal, en caso de metástasis.
• Radiografía de tórax: Esta prueba se hacer para determinar si el cáncer colorrectal se ha propagado a los pulmones.
• Tomografía por emisión de positrones (PET): Se utiliza para descartar la presencia de metástasis a distancia en el cáncer colorrectal.
• Angiografía: Esta prueba consiste en la inyección de contraste radiológico en un vaso sanguíneo que irrigue un área a estudiar como puede ser una metástasis. Esta técnica muestra a los cirujanos la localización de los vasos sanguíneos vecinos a una metástasis hepática producida por el cáncer colorrectal, con el fin de que se pueda extirpar la metástasis (metastasectomía) sin provocar mucha hemorragia.

[escribe] ESTADIAJE DEL CÁNCER COLORRECTAL:

La clasificación por estadios o etapas es un proceso que informa al médico la extensión del cáncer por el cuerpo. El tratamiento y el pronóstico de los cánceres colorrectales dependen, en gran medida, de su etapa. En las etapas iniciales del cáncer, es posible que el único tratamiento que se necesite sea cirugía. En casos de cáncer en etapas más avanzadas, es posible que se requieran otros tratamientos como quimioterapia o radioterpia. El paciente debería estar informado sobre el estadio en el que se encuentra su enfermedad para poder tomar la mejor decisión sobre su tratamiento, junto con la información de su médico.

Para la clasificación por etapas del cáncer colorrectal se utiliza más de un sistema. Entre ellos se encuentran los sistemas Dukes, Astler-Coller y AJCC/TNM. El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) más conocido como sistema TNM es el más utilizado y describe las etapas mediante números romanos del I al IV. Tanto el sistema Dukes como el sistema Astler-Coller utilizan las letras de la A a la D; el sistema Astler-Coller tiene más subdivisiones.

Los tres sistemas describen la propagación del cáncer con relación a las capas de la pared del colon o del recto, a los órganos vecinos al colon y al recto y a otros órganos más distantes. Debido a que en la mayoría de los pacientes, el estadio se desconoce hasta después de la cirugía, la mayoría de los médicos esperan hasta entonces para decidir cuál es la etapa del cáncer.

El sistema AJCC/TNM describe la extensión del Tumor primario (T), la ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (Nódulos, N) y la ausencia o presencia de Metástasis a distancia (M). El sistema TNM es el recomendado por la American College of Surgeons y la International Union Against Cancer (IUAC).

Categorías T de cáncer colorrectal

Las categorías T de cáncer colorrectal describen la extensión de la propagación a través de las capas que forman la pared del colon y del recto. Estas capas, desde la interior hasta la exterior, incluyen la mucosa, la submucosa (el tejido conectivo externo a la mucosa), la muscularis propria (una capa gruesa de músculo liso que se contrae para producir ondas peristálticas que desaplazan el contenido del intestinoforzar), la subserosa (una capa delgada de tejido conectivo) y la serosa (una capa delgada que cubre la superficie externa de algunas partes del intestino, también llamada peritoneo visceral).

Tx: no es posible describir la extensión del tumor debido a que no existe suficiente información.

Tis: el cáncer se encuentra en su etapa más temprana. No ha crecido más allá de la mucosa (capa interna) del colon o del recto. Esta etapa también se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.

T1: el cáncer ha crecido a través de la mucosa y se extiende hasta la submucosa.

T2: el cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propria.

T3: el cáncer ha crecido completamente a través de la muscularis propria hasta la subserosa pero no hacia ninguno de los órganos o tejidos vecinos.

T4: el cáncer se ha propagado completamente a través de la pared del colon o del recto e invade los tejidos u órganos vecinos.

Categorías N de cáncer colorrectal:

Las categorías N indican si el cáncer se ha propagado o no hasta los ganglios linfáticos regionales (próximos al tumor) y, si lo ha hecho, cuántos ganglios linfáticos están afectados.

Nx: no es posible la descripción del daño en el ganglio linfático debido a que no hay suficiente información.

N0: ningún ganglio linfático ha sido afectado

N1: se encuentran células cancerosas en uno, dos o tres ganglios linfáticos regionales.

N2: se encuentran células cancerosas en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.

Categorías M de cáncer colorrectal:

Las categorías M indican si el cáncer se ha propagado a órganos distantes, como por ejemplo el hígado, los pulmones o los ganglios linfáticos no regionales.

Mx: no es posible la descripción de la propagación distante debido a que no hay suficiente información.

M0: no hay propagación a órganos distantes

M1: hay propagación a órganos distantes

Agrupamiento de etapas:

Una vez que se han determinado las categorías T, N y M de un paciente, por lo general después de la cirugía, esta información se combina en un proceso denominado agrupación de etapas para determinar la etapa, expresada en números romanos, desde la etapa I (la etapa menos avanzada) hasta la etapa IV (la etapa más avanzada). A continuación se describe cómo se agrupan las categorías TNM en etapas.

Etapa 0: Tis, N0, M0:

El cáncer se encuentra en su etapa más temprana. No ha crecido más allá de la capa interna (mucosa) del colon o del recto. Esta etapa también se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.

Etapa I: T1, N0, M0, o T2, N0, M0

El cáncer ha crecido a través de la mucosa hasta la submucosa (T1) o bien es posible que también haya crecido hasta la muscularis propria (T2), pero no se ha propagado hasta los ganglios linfáticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIA: T3, N0, M0

El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto, hasta las capas más externas (T3). Aún no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIB: T4, N0, M0

El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto, hasta otros tejidos adyacentes u órganos (T4). Todavía no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (N0) u otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIA: T1-2, N1, M0

El cáncer ha crecido a través de la mucosa hasta la submucosa (T1) o es posible que también haya crecido hasta la muscularis propria (T2), y se ha propagado a 1-3 ganglios linfáticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIB: T3-4, N1, MO

El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto (T3) o hasta otros tejidos cercanos u órganos (T4), y se ha propagado a 1-3 ganglios linfáticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIC: Cualquier T, N2, MO

El cáncer puede ser cualquier T, pero se ha propagado a 4 o más ganglios linfáticos cercanos (N2), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1

En esta etapa, el cáncer puede ser cualquier T, cualquier N, pero se ha propagado a partes distantes tales como el hígado, el pulmón, el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal) o los ovarios (M1).

Supervivencia a cinco años según AJCC:

Etapa I 96% Etapa II 87% Etapa III 55% Etapa IV 5%.

Existen otros tipos de estadiaje más antiguos que el TNM que son:

[escribe] Clasificación de Dukes:

• Estadio A: El tumor está limitado a la pared el intestino. No hay propagación a los tejidos extracólicos o extrarrectales, ni metástasis ganglionares. La supervivencia a los 5 años es mayor del 90% de los casos.
• Estadio B: El tumor se ha extendido por propagación directa a los tejidos extracólicos o extrarrectales, aunque no existen metástasis ganglionares. La supervivencia a los 5 años es superior al 70%.
• Estadio C: Existen metástasis ganglionares. La supervivencia global a los 5 años es de alrededor del 30% de los casos.

[escribe] Clasificación de Astler y Coller:

Es una modificación de la clasificación de Dukes:

• Estadio A: Extensión limitada a mucosa y submucosa.
• Estadio B: El tumor invade la muscularis mucosae, puede llegar a la serosa y rebasarla. No hay metástasis linfáticas. Se subdivide en:

1. 1. Estadio B1: El tumor afecta a la muscularis mucosae, pero no la rebasa.
   2. Estadio B2: El tumor afecta toda la pared, pudiendo rebasarla.

• Estadio C: El tumor ha producido metástasis linfáticas. Se subdivide en:

1. 1. Estadio C1: B1 más ganglios linfáticos metastásicos.
   2. Estadio C2: B2 más ganglios linfáticos metastásicos.

• Estadío D: Se subdivide en:

1. 1. Estadío D1: Infiltración de órganos vecinos.
   2. Estadío D2: Metástasis a distancia.

[escribe] TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL:

Los tres principales tipos de tratamiento del cáncer del colon y del cáncer del recto son cirugía, radioterapia y quimioterapia. Según la etapa del cáncer, se pueden combinar simultáneamente dos o los tres tipos de tratamiento o se pueden realizar de forma secuencial.

Después de diagnosticar y clasificar el cáncer, el médico recomendará al paciente una o más opciones de tratamiento. Es muy importante que el paciente valore cada una de las opciones, escuche una segunda opinión y negocie con el médico la elección del plan de tratamiento que más le interese. El Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute, NCI), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la Sociedad Americana del Cáncer, proporcionan una buena información sobre este tipo de cáncer a los pacientes.

[escribe] 1. Cirugía:

[escribe] A) Cirugía del colon:

La cirugía es el principal tratamiento contra el cáncer del colon.

• Resección segmentaria: Es la operación más utilizada en el cáncer de colon. Consiste en la realización de una laparatomía y extirpación del tumor más un tramo de colon con tejido normal a cada lado del cáncer (margen quirúrgico), así como los ganglios linfáticos regionales. Normalmente se extirpa una tercera parte del colon, pero es posible que se extirpe más o menos tejido dependiendo de la localización y el tamaño exacto del tumor. Después de la exéresis se vuelven a unir las secciones restantes del colon (anastomosis terminoterminal). Una resección parcial del colon pocas veces provoca problemas importantes en la función digestiva, y tras la operación el paciente puede comer al cabo de unos días.

Las posibilidades de una resección segmentaria de colon son:

1. 1. Hemicolectomía derecha, simple o ampliada de Goligher: Para los tumores que asientan en la mitad derecha del colon que son el ciego, colon ascendente y mitad derecha del colon transverso. Esta zona está irrigada por ramas de la arteria mesentérica superior. Esta técnica se continúa con la reconstrucción mediante anastomosis ileocólica terminoterminal.
   2. Hemicolectomía izquierda, limitada o ampliada, según la localización del tumor: En los tumores de la mitad izquierda del colon que son la mitad izquierda del colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente y colon sigmoide. Está irrigado por la arteria mesentérica inferior. Se completa con una anastomosis colocólica.
   3. Colectomía transversa más anastomosis colocólica.

• Colostomía: Si el tumor es de gran tamaño y ha obstruido el colon, o si lo ha perforado de tal manera que las heces se escapan a la cavidad abdominal, es posible que se tenga que realizar una colostomía temporal. Una colostomía consiste en unir el extremo sano del colon a un orificio que se practica en la pared del abdomen para eliminar los excrementos al exterior. Raramente, si no se puede extirpar un tumor, es posible que necesite una colostomía permanente.
• Resección endoscópica: En casos de tumores de colon en estadios muy iniciales como la etapa 0 y algunos en estadio I, es posible la resección a través de un colonoscopio. Con este procedimiento el cirujano no precisa practicar una incisión en el abdomen (laparatomía). La resección endoscópica se llama polipectomía, ya que el cáncer se secciona por la base del tallo del pólipo, que es un área que se parece al tallo de un hongo. Esta escisión local extirpa los tumores superficiales y una pequeña cantidad del tejido sano de alrededor de las capas internas del recto.
• Resección laparoscópica: Algunas veces es posible extirpar segmentos del colon y los ganglios linfáticos regionales a través de un laparoscopio. Este instrumento es un tubo de visualización largo e iluminado a través del cual el médico puede operar utilizando instrumentos quirúrgicos especiales. El tubo de visualización y los instrumentos se insertan en el abdomen a través de varias incisiones quirúrgicas que suelen ser pequeñas y que cicatrizan rápidamente. Aunque la cirugía laparoscópica se ha convertido en una opción aceptable para la cirugía de la vesícula biliar y algunas operaciones ginecológicas, su uso en la extirpación de tumores de colon todavía se considera experimental.

[escribe] B) Cirugía del recto:

Normalmente la cirugía es el tratamiento primario del cáncer del recto, aunque también se puede usar radioterapia como tratamiento primario o adyuvante a la cirugía. Se utilizan varios métodos quirúrgicos para extirpar o destruir los tumores del recto.

• Polipectomía y escisión local: Se realiza para extirpar tumores superficiales o pólipos. La resección transanal local consiste en el corte a través de todas las capas del recto para extirpar tumores invasivos, así como algo del tejido rectal normal circundante. Este procedimiento se puede utilizar para extirpar algunos tumores del recto en la etapa I que son relativamente pequeños y no se encuentran muy distantes del ano. La polipectomía, la escisión local y la resección transanal local se hacen con instrumentos que se introducen a través del ano, sin necesidad de hacer una incisión quirúrgica en la piel del abdomen (laparatomía).
• Resección anterior baja (RAB): Se practica en algunos tumores de recto en estadio I, y la mayoría de los tumores en etapa II o III. La RAB se realiza en tumores localizados el recto superior, próximos al sigma. En este tipo de cirugía el cáncer puede ser extirpado sin afectar a la funcionalidad del ano. Tras la RAB, el colon se unirá al recto distal y las heces se eliminarán por el ano de forma normal. Una RAB es como la mayoría de las cirugías abdominales. El cirujano realiza una laparatomía y extirpa el cáncer con un margen de tejido normal alrededor del cáncer, junto con los ganglios linfáticos perirrectales y una cantidad importante de tejido adiposo perirrectal. El colon se une otra vez al recto inferior restante y por eso no es necesaria una colostomía. Algunas veces, es preciso practicar una colostomía temporal que se mantendrá durante unos dos meses mientras cicatriza el área quirúrgica, y en una segunda intervención quirúrgica se realiza el cierre de la colostomía y la anastomosis del colon con el recto restante.
• Amputación abdominoperineal o intervención de Milles: Se realiza cuando el tumor se localiza en la parte más distal del recto, muy próxima al ano, afectando al esfínter anal por lo que también debe ser extirpado. En este tipo de cirugía, el cirujano además de practicar una laparatomía, debe realizar una incisión en el periné que rodea al ano, para extirpar el ano y los tejidos que lo rodean, incluyendo el músculo esfinteriano. Cuando se lleva a cabo esta intervención quirúrgica es necesario realizar una colostomía permanente para eliminar los excrementos.
• Exanteración pélvica: Es la intervención quirúrgica más compleja y agresiva. Consiste en la extirpación además del recto y ano, de órganos vecinos como la vejiga, la próstata en los varones y el útero y vagina en las mujeres si el cáncer ha invadido estos órganos. En esta operación es preciso realizar una colostomía permanente y si se realiza una cistectomía (extirpación de la vejiga), se deberá realizar además una urostomía, que es un orificio a través de la pared del abdomen para que salga la orina.

La estancia hospitalaria de cualquiera de estas técnicas quirúrgicas es de cuatro días a una semana dependiendo del estado de salud del paciente. La convalecencia en casa dura entre tres a seis semanas.

Efectos secundarios de la cirugía del cáncer colorrectal:

• Colostomía permanente: El portar un orificio contranatura es una situación con un gran impacto psicológico negativo para los pacientes. Además requiere cuidados especiales para evitar infecciones y estenosis. En la mayoría de los hospitales hay enfermeras entrenadas que dan consejos de cuidado de las colostomías.
• Impacto sexual de la cirugía colorrectal:

a) En los hombres, una resección abdominoperineal puede provocar orgasmos secos al lesionar los nervios que controlan la eyaculación. Algunas veces la cirugía sólo causa eyaculación retrógrada, que significa que el semen fluye hacia atrás, hacia la vejiga. La diferencia entre la ausencia total de emisión de semen y la eyaculación retrógrada adquiere importancia si se desea tener un hijo. La eyaculación retrógrada es menos grave, ya que los especialistas en infertilidad pueden recuperar los espermatozoides de la orina, y se pueden usar en una fecundación in vitro. Si no se pueden recuperar los espermatozoides del semen o de la orina, es posible que especialistas en infertilidad puedan extraerlas directamente de los testículos mediante una cirugía menor, y después utilizarlas en una fecundación in vitro con el fin de producir un embarazo. En algunas situaciones, una amputación abdominoperineal puede provocar una disfunción eréctil o incapacidad para alcanzar el orgasmo. En otros casos, es posible que disminuya la intensidad del placer del orgasmo. b) En las mujeres, normalmente no debe esperarse ninguna pérdida de las funciones sexuales después de una colostomía.

[escribe] Tratamiento quirúrgico de las metástasis del cáncer colorrectal:

Si el cáncer colorrectal se ha extendido o ha metastatizado a otras partes del organismo como los pulmones, hígado, ovarios o alguna otra parte del abdomen, es posible que la metastasectomía o extirpación de estas metástasis sea curativa. Algunas veces, el tratamiento quirúrgico de las metástasis puede ayudarle a vivir más. Si solamente existe un número reducido de metástasis en el hígado, pulmones u ovarios, éste se podría extirpar mediante cirugía. Si sólo existe un número pequeño de metástasis en el hígado, su extirpación completa junto con el tumor colorrectal podría incluso curarle.

Otros tipos de destrucción de las metástasis son:

1. Criocirugía: Mediante congelación de la metástasis.
2. Radiofrecuencia: Mediante microondas que con calor destruyen la metástasis.
3. Embolización: Mediante la inyección de un material tóxico en los vasos sanguíneos que irrigan el tumor a fin de bloquear el flujo sanguíneo.
4. Inyección transparietal de alcohol concentrado en el tumor.

Estos métodos no requieren una intervención quirúrgica. La sonda de congelación, la sonda de microondas o la aguja de inyección de alcohol se introducen a través de la piel y se guían hacia el tumor mediante tomografía axial computarizada o mediante imágenes de ecografía. Sin embargo, no se ha demostrado que estos tratamientos curen el cáncer.

[escribe] Radioterapia:

La radioterapia es el tratamiento con radiación de alta energía que destruyen las células cancerosas.

[escribe] Indicaciones de la radioterapia en el cáncer colorrectal:

• Radioterapia adyuvante postoperatoria: Después de la cirugía contra el cáncer rectal, la radiación puede destruir pequeños focos de cáncer que no se visualizaron durante el acto quirúrgico (enfermedad microscópica). La indicación principal de la radioterapia en personas con cáncer colorrectal es cuando el cáncer está conectado a un órgano interno o al peritoneo. Cuando esto ocurre, el cirujano no puede estar seguro de que se haya extirpado todo el cáncer, y la radioterapia se usa para destruir las células cancerosas que queden después de la cirugía. En el caso de cáncer del recto, también se usa la radiación para evitar que el cáncer recidive en el área quirúrgica.
• Radioterapia neoadyuvante preoperatoria: Si el tamaño o la posición del tumor rectal dificultan la cirugía, se puede tratar con radiación antes de la cirugía para disminuir el tamaño tumoral.
• Radioterapia concomitante con quimioterapia: La radioterapia mejora la eficacia de la quimioterapia contra el cáncer del colon y del recto, y con frecuencia estos dos tratamientos se usan combinados de forma adyuvante o neoadyuvante.
• Radioterapia paliativa: La radiación también se puede usar para paliar los síntomas si el paciente padece un cáncer avanzado que está provocando una obstrucción intestinal, sangrado o dolor. Tanto para el cáncer de colon como el cáncer de recto la radioterapia puede estar indicada para tratar recidivas locales que estén causando síntomas como el dolor.

[escribe] Tipos de radioterapia:

• Radioterapia externa: Concentra la radiación en el cáncer desde una máquina que se encuentra en el exterior del cuerpo y que se llama acelerador lineal. Este es el tipo de radioterapia que se recomienda con más frecuencia para las personas que padecen cáncer del colon. Los tratamientos se realizan 5 días a la semana durante varias semanas. Cada tratamiento sólo dura unos minutos y es similar a una radiografía diagnóstica. Al igual que con las radiografías diagnósticas, la radiación pasa a través de la piel y de otros tejidos antes de llegar al tumor. La exposición real a la radiación es muy rápida, y la mayor parte del tiempo se usa para colocar con precisión al paciente, a fin de que la radiación sea dirigida exactamente al cáncer.
• Radioterapia endocavitaria: Al igual que la radioterapia externa, se genera de una fuente de radiación ubicada en el exterior del cuerpo. Sin embargo, la radiación endocavitaria se dirige a través del ano y, por lo tanto llega al recto sin pasar a través de la piel y otros tejidos del abdomen. Al igual que la radioterapia externa, la radiación endocavitaria se administra en forma de tratamientos diarios, cinco días a la semana durante varias semanas.
• Braquiterapia: o radioterapia interna, utiliza pequeñas pastillas de material radiactivo que se colocan junto o directamente sobre el cáncer. Algunas veces la radiación interna se usa para tratar a las personas con cáncer del recto, particularmente personas enfermas o ancianas que no podrían tolerar una cirugía curativa.

[escribe] Efectos secundarios de la radioterapia:

Los efectos secundarios de la radioterapia para tratar el cáncer de colon y el cáncer de recto pueden ser irritación leve de la piel, náuseas, diarrea, irritación del recto, irritación de la vejiga y cansancio. Estos efectos generalmente desaparecen al terminar los tratamientos. Es posible que cierto grado de irritación rectal o de la vejiga sea un efecto secundario permanente. El paciente debe consultar con su médico ante cualquier efecto secundario de la radioterapia, ya que puede haber solución. En hombres también pueden ocurrir problemas sexuales.

[escribe] Quimioterapia:

[escribe] Tipos de quimioterapia:

• Quimioterapia sistémica: Utiliza medicamentos contra el cáncer que se administran por vía intravenosa o por vía oral. Estos medicamentos dentro del torrente sanguíneo llegan a todas las áreas del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea útil contra los tumores que se han diseminado más allá del órgano del que se originaron (metástasis).
• Quimioterapia regional o local: El medicamento se inyecta directamente en una arteria que llega hasta la parte del cuerpo que contiene el tumor. Este tratamiento concentra la dosis de quimioterapia que llega a las células cancerosas, y limita la cantidad que llega a otras partes del cuerpo, reduciendo así algunos de los efectos secundarios. La infusión arterial hepática es un ejemplo de quimioterapia regional que algunas veces se usa para tratar un cáncer de colon que se haya propagado al hígado.

[escribe] Indicaciones de la quimioterapia:

• Quimioterapia adyuvante: El uso de la quimioterapia después de la cirugía puede aumentar la tasa de supervivencia de algunos pacientes con cáncer del colon y cáncer del recto en ciertas etapas. Se administra cuando no existe evidencia de cáncer, pero que existe la probabilidad de que pueda recidivar.
• Quimioterapia neoadyuvante: Actualmente sólo esta indicada concomitantemente con radioterapia preoperatoria.
• Quimioterapia paliativa: La quimioterapia también puede ayudar a reducir el tamaño tumoral y a aliviar los síntomas de un cáncer avanzado.

[escribe] Tipos de citotóxicos empleados en el cáncer colorrectal:

• Fluorouracilo (5-FU): Es el medicamento que se usa con más frecuencia para tratar el cáncer de colon (quimioterapia de primera línea). Como tratamiento adyuvante, generalmente se administra junto con otros medicamentos que aumentan su eficacia, como por ejemplo el leucovorín (ácido folínico). El 5-FU por lo general se inyecta lentamente en una vena en el transcurso de aproximadamente 5 minutos. Las inyecciones se pueden administrar diariamente durante 5 días, seguidas de 3 semanas sin quimioterapia, o semanalmente durante 6 semanas, seguidas por dos semanas sin tratamiento. También se pueden usar otros esquemas de tratamiento. Normalmente el leucovorín se administra por vía intravenosa al mismo tiempo que el 5-FU. El objetivo común en todos estos esquemas de tratamiento es que los períodos alternados de tratamiento y recuperación se repiten en el transcurso de un período que varía de seis meses a un año. En algunos casos, los pacientes usan una pequeña bomba que funciona con baterías que continuamente infunde el 5-FU en un catéter intravenoso (infusión continua de 5-FU). El leucovorín y el 5-FU también se usan como tratamiento. Generalmente se administra el 5-FU/leucovorín durante seis meses.
• Capecitabina, Xeloda: Es un medicamento quimioterapéutico que se convierte en 5-FU una vez llega al lugar del tumor. Se puede usar este medicamento en vez del 5-FU intravenoso para los pacientes que tienen la enfermedad en etapa IV o para la infusión continua de 5-FU en los pacientes con metástasis en el hígado principalmente. Los efectos secundarios del tratamiento con este medicamento son diarrea, vómitos, enrojecimiento de las manos y pies y síndrome de descamación de la piel.
• Irinotecán (CPT-11), cuya marca comercial es Campto, también se puede utilizar para ayudar a controlar el cáncer. Este medicamento se usará si ya no se observa una respuesta a la terapia paliativa con 5-FU (segunda línea de tratamiento). Recientemente, varias investigaciones han informado que el irinotecán combinado con el 5-FU y leucovorín es más eficaz que el 5-FU y el leucovorín solos como primer tratamiento para las personas que padecen de cáncer colorrectal metastásico. Basado en estos resultados, la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la combinación del irinotecán con el 5-FU/leucovorín como primer tratamiento para cáncer colorrectal metastásico. En nuevos estudios clínicos se ha comenzado a estudiar el irinotecán como un tratamiento adyuvante para prevenir la recurrencia. Aunque la adición de irinotecán a la combinación de quimioterapia convencional de 5-FU y leucovorín hace que el tratamiento sea más eficaz, también puede agravar los efectos secundarios (tales como diarrea, náuseas y recuentos bajos de glóbulos blancos). El irinotecán puede causar una diarrea grave, de manera que el paciente debe comunicar a su médico inmediatamente si padece de diarrea. Es posible que no se recomiende el irinotecán si se tiene edad avanzada o tiene otros problemas médicos graves. Si no se controlan estos efectos secundarios graves, pueden causar la muerte. En algunos estudios sobre el irinotecán, los médicos informaron que los pacientes que estaban recibiendo una combinación de irinotecán, 5-FU y leucovorín tenían una probabilidad dos veces mayor de fallecer durante los primeros dos meses del tratamiento que los pacientes que estaban recibiendo otras combinaciones de medicamentos (como 5-FU y leucovorín; oxaliplatino, 5-FU y leucovorín; o irinotecán y oxaliplatino). La mayoría de los pacientes que fallecieron durante los primeros dos meses de tratamiento presentaron uno o más de los siguientes problemas:

1. Diarrea o vómitos graves provocó una deshidratación.
2. Neutropenia (número reducido de células sanguíneas que combaten las infecciones) o
3. Sepsis (una infección bacteriana grave en la sangre).

Estos efectos secundarios no representaron muchos problemas en los pacientes que respondieron bien al primer tratamiento. Si ya se ha recibido esta combinación y no ha habido ningún problema importante, es posible que ya no ocurra.

• Oxaliplatino, Eloxatin: Es otro medicamento recientemente aprobado contra el cáncer colorrectal. Se ha utilizado principalmente en combinación con 5-FU y leucovorin. Su único efecto secundario consiste en que causa adormecimiento y hormigueo en varias partes del cuerpo, principalmente en los brazos y las piernas (neuropatía distal). Este efecto secundario puede durar meses.
• Raltitrexed, Tomudex: Se está estudiando actualmente en estudios clínicos, tanto solo como en combinación con el 5-FU para los pacientes cuyos tumores no responden a la quimioterapia convencional. Sin embargo, la FDA aún no ha aprobado el raltitrexed (Tomudex).

[escribe] Efectos secundarios de la quimioterapia:

Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las células cancerosas pero también dañan algunas células normales. El médico tratará de evitar o minimizar los efectos secundarios que experimente el paciente, lo que dependerá del tipo de medicamentos, la cantidad que tome y la duración de su tratamiento. Es posible que experimente temporalmente náuseas y vómitos, pérdida del apetito, pérdida del pelo, erupciones en las manos y en los pies y llagas en la boca. La diarrea puede ser problemática, especialmente si está recibiendo irinotecán (Campto). Sin embargo, esto también ocurre en el tratamiento con 5-FU y leucovorín. Debido a que la quimioterapia puede dañar las células productoras de sangre de la médula ósea, es posible que se presente recuentos bajos de células sanguíneas. Esto puede ocasionar una mayor probabilidad de sufrir infecciones (debido a una escasez de glóbulos blancos), sangrado o aparición de hematomas o sangrado tras pequeñas heridas (debido a una escasez de plaquetas en la sangre) y cansancio (debido a un recuento bajo de glóbulos rojos). El paciente debe comunicar al oncólogo si padece estos efectos secundarios sin ningún alivio.

La mayoría de los efectos secundarios desaparece cuando se interrumpe el tratamiento. El cabello volverá a crecer, aunque es posible que tenga una apariencia diferente. Existen varios remedios para muchos de los efectos secundarios temporales de la quimioterapia. Por ejemplo, el médico prescribirá medicamentos antieméticos para prevenir o reducir las náuseas y los vómitos.

Las personas de mayor edad toleran la quimioterapia contra el cáncer colorrectal. No hay razón para no ofrecer tratamiento a estas personas (siempre y cuando estén en buen estado de salud general) debido a la edad. Sin embargo, es posible que las mujeres tengan más efectos secundarios con la quimioterapia 5-FU, particularmente con llagas en la boca y diarrea.

[escribe] Referencias

Notas